病例资料：

患者男，45岁。间断胸闷1年多，加重伴水肿半个月。

入院体检：心尖部第1心音弱，2/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，肝肋下10cm，双下肢重度水肿。

超声心动检查示：左心室射血分数0.14。

冠状动脉造影示：右冠状动脉中段闭塞，左前降支近端次全闭塞，回旋支近端90%狭窄。

积极治疗2个月后心功能改善，左心室射血分数0.24。

心肌核素扫描示：左心室各壁心肌不同程度血流灌注减低，有存活心肌。

2016年6月行经腋动脉置入左心室辅助装置（Impella 5.0）辅助下不停跳冠状动脉旁路移植术。患者取平卧位，常规全麻，术前食管超声检查示左心室射血分数0.29。开胸取左侧内乳动脉及左下肢大隐静脉，右侧锁骨下横切口，游离腋动脉，肝素化后取1cm×30cm人工血管与腋动脉行端侧吻合备用。

心外探查示冠状动脉三支血管病变同术前，无诱因血压下降，血流动力学不易维持，超声心动引导下，经人工血管分别送入0.035cm×150cm J头导丝及5F猪尾导管（Abiomed，Danvers，MA，USA）进入左心室，退出导丝，沿导管送入，经超声心动图定位Impella 5.0装置尖端距主动脉瓣环约4cm，以流量1.0～4.0L/min辅助，心脏不停搏下依次行左乳内动脉与前降支，左侧大隐静脉与第一钝缘支、后降支分别行端侧吻合，大隐静脉近端与升主动脉分别吻合。

吻合后心肌舒缩改善，术中监测ACT值不低于250s，常规逐层关胸，术后血流动力学平稳，移送患者至监护病房，术后28h撤除Impella 5.0左心室辅助装置。术后第4天撤除呼吸机，术后第5天转入普通病房。

讨论

左心室Impella是目前世界上最小的体内心室辅助装置，Impella 5.0较Impella 2.5可提供更大的流量，需经腋动脉或股动脉切开置入，可在重症冠心病冠状动脉造影及冠状动脉旁路移植术中维持血流动力学稳定，也可在并发低心排血量综合征以及心脏移植前提供短时循环支持，提供流量最大5L/min，抗凝要求较低。

本例属重症冠心病心肌梗死，术前多次测左心室射血分数不超过0.30，最低仅0.14。但心肌核素扫描提示有大量存活心肌，手术适应证明确。因此，本例手术未采用体外循环下手术，避免了体外循环所致的炎性反应及心肌损伤。Impella 5.0能直接将左心室内血液抽出，降低术中室壁张力，减轻心脏负荷，同时将血液跨过主动脉瓣引入升主动脉向全身供血。本例证实术中血流动力学不稳定时，应用ImpeⅡa 5.0能迅速维持循环稳定，增高冠状动脉灌注压和平均动脉压，具有很好地安全性和有效性。但在做回旋支和右籍状动脉吻合时，因搬动影响了Impella前端在左心室内的位置，多次发生吸壁现象，需调整流速，维持血容量。

本例术中辅助前出现血流动力学崩溃，如使用体外循环机辅助，有撤除体外循环困难、术后仍需机械辅助的可能。而直接应用Impella辅助可在术后继续辅助，术后撤除辅助Impella 24h后左心室射血分数也由0.44下降至0.34，经加强利尿，增加血管活性药物，继续呼吸机辅助后才稳定。这也证实患者心肌病变严重，若非早期强有力的机械支持，很难维持围手术期循环稳定。本例术后3个月复查左心室射血分数0.45，冠状动脉CT示旁路移植血管通畅，恢复良好。