腰麻联合硬膜外麻醉下剖宫产术后可逆性后部白质脑病综合征病例报告

子宫下段剖宫产手术目前是临床分娩的常用术式，配合腰麻联合硬膜外麻醉良好的止痛效果深受广大产妇的青睐，但随之而来的影响也逐渐显露出来。我们遇到两例手术麻醉后头痛发作或加重的患者，引发了很多的思考，现报道如下。

病例1女，27岁，174 cm，90kg。以“孕37周”，胎膜早破”为诊断，于2014年2月3日急诊入院行剖宫产。检验示C-反应蛋白3.04mg/L（正常为0.00～10.00mg/L），尿蛋白3+，白蛋白降低为31g/L（正常为40.00～55.00g/L），D-二聚体升高为1278.39ng/ml（正常为0.00～1000.00ng/ml），纤维蛋白原（FIB）升高为4.85g/L（正常为2.00～4.00g/L），心电图（ECG）示窦性心动过速，HR为127次/min。

入室BP150/98mmHg，HR110次/min，RR18次/min，体温正常，患者高血压工级。用0.5%布比卡因（bupivacaine）1.5ml蛛网膜下腔注药，硬膜外导管备用，行腰麻联合硬膜外麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）完成手术，平稳，送回病房。

术后未发热，未见头痛。次日患者头痛、颈项痛发作，但无其他不适，请麻醉科会诊。因麻醉穿刺顺利，考虑头痛可能与CSEA特点及个体差异有关，系硬脊膜受到物理性或药物化学性刺激后反应。在颈、肩部给予红外线辐射电磁振荡物理治疗，观察。

术后5d，头、颈项仍疼痛，无发热，下午4时16分突发抽搐，肌肉痉挛，意识消失，口唇发绀，持续约2min，应用地西泮（diazepam）10mg静脉注射缓解，当时BP160/90mmHg，HR130次/min。70min后再次抽搐，2min后缓解，后呕吐，非喷射状，T37.2℃，BP136/92mmHg，HR120次/min。

CT检查显示颅内双侧后枕叶皮层下见对称性片状低密度灶，脑室变窄，脑沟消失，中线居中，考虑为可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），其影像学表现为双侧大脑半球后部广泛性白质异常，典型表现为顶枕叶白质低密度影，双侧病变大致对称，顶叶对称较少。

给予甘油果糖（glycerol and fructose injection）250ml静脉滴入，苯巴比妥（phenobarbital）100mg肌内注射，甘露醇（mannitol）250ml静脉快速滴入。检验示C-反应蛋白54.42mg/L，尿蛋白2+，胆固醇（cholesterol，Cho）升高为5.24mmol/L（正常为0.00～5.17mmol/L），甘油三酯（triglyceride，TG）升高为2.74mmol/L（正常为0.46～1.86mmol/L）。神经内科会诊建议降颅压、镇静、应用抗凝血药物、控制癫痫、查眼底、纠正低蛋白血症等对症治疗，但家属决定转上级医院，后续治疗过程不详，4周后回访称良好。

病例2女，22岁，161 cm，100kg，以“停经31周”，胎动3.5个月，头痛1天”为主诉就诊于某医院，后转诊我院。门诊以“孕32周+2，子痫重度、妊娠高血压综合征、双侧胸腔积液、腹腔积液”为诊断，于2014年9月13日收入我院产科治疗，BP170/100mmHg，HR80次/min，体温正常，ECG正常。

次日眼科查眼底会诊意见：双眼角膜光滑透明，瞳孔等大正圆，直径3mm，光反应（+），眼底未见异常。入院第7日，上午8时突发抽搐，全身肌肉强直，牙关紧咬，意识消失，口吐白沫，口唇指甲发绀约3min，决定终止妊娠。

入室神志清楚，BP150/98mmHg，HR76次/min，呼吸体温正常，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.5ml，CSEA下行子宫下段剖宫产术，麻醉平面到T。，手术顺利。术后给予硝普钠（sodium nitroprusside）25mg加生理盐水配至50ml按3.5ml/h静脉泵注控制血压。

患者头痛，烦躁，术后2h抽搐，持续约3min，急请麻醉科会诊，静脉注射地西泮10mg面罩加压给氧后缓解，下口咽通气道，冬眠1号合剂半量缓慢静脉注射镇静，此合剂每单元含盐酸哌替啶注射液（pethidine）100mg、氯丙嗪注射液（chlorpromazine）50mg、异丙嗪注射液（promethazine）50mg；并给25%硫酸镁（magnesium sulfate）60ml加入生理盐水500ml，按12滴/min静脉滴注解痉，硝普钠继续泵注。

此时BP157/99mmHg，HR120次/min，SpO₂96%，RR30次/min，C-反应蛋白升高为52.05mg/L，D-二聚体升高为6740.68ng/L，FIB升高为4.36g/L。昏睡状态下患者间断抽搐3次，症状与之前相同。动脉血气示pH降低为7.32，Glu升高为7.28mmol/L（正常为3.9～6.1mmol/L），Cho升高为6.62mmol/L，TG升高为2.23mmol/L。

转入重症医学科监护24h，期间在硫酸镁和硝普钠继续输注的基础上依据检验结果给予兰索拉唑（lansoprazole）注射液30mg加入氯化钠注射液100ml中静脉输注，葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液20ml中静脉输注，维生素C2.5g加入o.9%氯化钠注射液500ml静脉输注，头孢甲肟（cefmennoxime）2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉输注，冬眠1号半量静脉注射，赖氨匹林0.9g静脉注射等处理。此后抽搐未再发作，转回病房。

CT平扫显示双侧顶枕叶皮层下白质有对称性片状低密度灶，考虑为RPLS，后经MRI确诊。按神经内科会诊意见后续治疗，嘱患者低盐高蛋白饮食，注意休息，控制血压，预防感染，补充白蛋白，服用补血药。6d后病情稳定，患者要求出院。5周后回访预后良好，未见后遗症。

讨论

两例术后都被确诊为可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），这是由多种病因引起的具有特征性的临床及影像学表现且多数预后良好的临床综合征。最早由Hinchey等在1996年首次提出，也有叫后部可逆性脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），常见病因包括妊娠先兆子痫/子痫、使用免疫抑制剂化学治疗药物、高血压脑病、肾脏疾病，其他少见病因还有过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、鼻咽癌放射治疗后等。

对其确切发病机理目前仍不明了，一般认为与血压升高、药物或致病因子引起血管内皮功能障碍或损伤、以及体液潴留有关。因脑血流的高灌注或低灌注目前还存在争议。临床以头痛、癫痫、意识障碍、视觉障碍症状常见，应与基底动脉尖综合征、脑静脉窦血栓形成、脱髓鞘脑病等疾病相鉴别。两例都以头痛为首发症状，这与Roth等的研究相同，且在CSEA后，容易让麻醉科医师感到困惑。

国内报道的几百例中与妊娠相关的RPLS最多，而且近年来报道不断增加，但几乎都为个案报道，麻醉手术后的综合报道甚少，做产科麻醉时应对此病有足够认识。病例1患者术后头痛的症状和发作时间与腰麻后头痛临床表现极为相似，包括疼痛胀满性质、颅脑空虚感、枕部和额部弥漫性或搏动性疼痛、颈部紧迫感或牵拉痛、恶心呕吐等症状。此病发作前无任何征兆，这与Ho等记录的病例极为相似，两者都是用布比卡因腰麻完成手术，头痛都是手术后第2日发作，随后加重，都是平卧头痛轻坐位加重，都是血压增高的幅度不大；不同的是，病例1未给予大量补液增加脑脊液生成的治疗方法，而Ho的患者因为这种治疗表现出更加严重的临床症状。因此，此症容易延误诊断，对此应尽早做影像学检查以便鉴别。

病例2中抽搐的处理对产科医生提出了挑战，同样需要麻醉科医生施行气道管理的参与，正确及时的处理是降低死亡率和预后良好的关键。观察两例我们发现共同点：均无癫痫病史、无颈源性头痛史、无偏头痛史、无发热、无中枢系统感染颅内压增高的喷射性呕吐；都存在高胆固醇、高甘油三酯、低蛋白血症、D-二聚体升高、纤维蛋白原升高、C-反应蛋白明显升高，抽搐间隔大约1～2h，头痛首发，视觉症状不明显。

高波等报道称乳酸脱氢酶升高明显，此两例未做此检验，略有遗憾。两例不同点是基础血压不同、抽搐首发时间不同、抽搐频度不同。病例2合并离子紊乱酸碱失衡与低钙血症加重抽搐。与子痫抽搐不同，RPLS抽搐应首选苯二氮卓类和巴比妥类，配合冬眠合剂效果好，与子痫相比血压控制要更严格，应引起产科医师的重视。治疗上控制血压、纠正低蛋白和水肿是关键，配合控制体重，抗癫痫药应长期应用1～2年，如果现在未用，且患者近48h无癫痫发作，可不加用此药物。

Ekawa等认为早期MRI检查很有必要。此症早期如诊治及时，半个月或3～4周可恢复。如得不到有效治疗，则可能随病情进展出现脑梗死或脑出血，导致不可逆神经损伤甚至死亡。高惠丽等报道死亡率在2.3%。对于麻醉科医师，面对高危产妇术后严重头痛，应想到此病症，建议及早做影像学检查。目前对于麻醉与高危产妇RPLS发病的关系还未有定论，CSEA导致的脑脊液外流是RPLS的促进因素之一，原因有待进一步研究，建议首选连续硬膜外阻滞麻醉。