渗透压仪的临床应用（七）

病例 5----低血钠的评估

　　一个74岁男性患者在二月份曾在一次心肌梗塞，住院一个月后出现气短，发现患了肺炎，且对治疗不敏感，引起怀疑还有其他的原因存在。该病人进食很少，并一直靠静脉点滴维持到三月份后插入营养管。此时发现病人有低钠血症，尽管通过管道加大盐的注入量，但其血清钠依然不见升高。为什么该病人的尿液和血清的重量渗透摩尔浓度有如此表现？这种情况的可能病因是什么？

讨论

　　病人血清重量渗透摩尔浓度低提示存在真正的钠异常。其尿液渗透摩尔浓度表示标本与血清相比严重浓缩，提示存在ADH的作用。

　　对于ADH分泌增加的病人，第一步要了解这种分泌是否正常。因为ADH分泌增加的主要调节因素是血浆渗透压的升高，而渗透压低的患者只有通过降低血管内容量来增加这一激素的分泌。当病人怀疑为血容量下降时，临床医生通常是通过发现有无低血压来寻找异常的依据。但是，直至血容量下降到总容量的5-15时，才会表现出低血压的症状。由于在脱水的情况下，尿素氮是随尿中的水分被重吸收的，所以尿素氮和肌酐的比值随血容量的下降而升高（导致一种选择性地降低尿素氮消除率和改变正常的BUN/Cr比值）。

　　从住院之日起，该病人的血清尿素氨和肌酐逐渐下降，并伴有低BUN/Cr比值。这种模式常见于摄水过量的病人，见病例3中的讨论。低血钠症、低尿素氮、低肌酐和低BUN/Cr比值是在无适当的刺激下出现ADH分泌过量的依据，因此可诊断为抗利尿素分泌异常综合症（SIADH）。

　　对于该患者来说有两种可能性的致病原因：肺炎以及前次的心梗。增大盐的摄入量对于SIADH病人的治疗是无效的，因为增加血管血容量可刺激ADH的分泌，进一步增加了尿钠的流失。对于轻微的SIADH，禁水疗法可有效的控制低钠血症。对于较为严重的患者，如该病例患者，或者如果综合症是由于恶性肿瘤所引起的话，有必要使用药物来抗衡ADH对肾脏的作用。当病人对禁水疗法没有反应时，最广泛使用的药物是抗生素和去甲金霉素。

病例6----多尿的评估

　　54岁男性，因躁忧性精神病而收住入精神病科。该患者最近接受了碳酸锂治疗。其主诉常常干渴，每日尿量超过8升。内分泌专家被邀会诊以排除肾性尿崩朋症，医生要求化验室协助化验结果的演绎。问尿量增多的原因是什么？哪一次有低尿渗透摩尔浓度？引起此种情况的最大可能是什么？

　　本例的实验结果与病例3非常相似，事实上，这是另一种水中毒的例子，本例是由于心理原因引起的摄水过量。

　　在该病例中，最初的判断是基于尿液的排泄量而非血清钠的基础上。尿排泄量的增多通常是由于以下两种原因之一所引起的：水中毒或尿崩症。在这两种疾病中，出于ADH分泌或反应下降而使尿液的渗透摩尔浓度降低。在水中毒中（如本例患者），干渴是一种反应异常的表现，因为其血容量是正常的。在尿崩症中，ADH或缺乏（中枢性尿崩症）或无效（肾性尿崩症）。锂可引起肾性尿崩症，本例中精神病医先怀疑的正是这点。

　　对于本病例的患者，简单的禁水疗法可纠正低血钠症和减少尿排泄量。但是在许多病案中，并不是那么容易作出诊断。过多的大量摄水通过肾脏能使尿液浓度降低。如果这种情况发生的话，禁水也许不能立即减少尿排泄量，病人则可出现脱水。在这种情形下，通常会诊断为尿崩症，而病人则肯定需要接受ADH的治疗。因此在禁水一段时间后通常有必要重复化验，特别是对那些最初为低血清钠的病人（如本例病人），必要时采用ADH治疗。

美国先进公司（Advanced Instrument）渗透压仪的临床应用(5)

病例7----多尿的评估

36岁男性，有酗酒史，为诊断是否癫痫而收住入院，并于入院的当天晚上摔倒，碰伤头部。在缝合伤口时，病人逐渐变得反应迟缓，最后进入昏迷状态。病人被送往手术室治疗，但在手术后，当以下化验结果出来时，病人仍未苏醒。病人术后平均尿量为每小时800毫升。问该尿液的重量渗透摩尔浓度的临床意义是什么？可能的诊断是什么？假设你的诊断正确的话，你会如何应用重量渗透摩尔浓度来监测病人的治疗？

讨论

正如病例6中讨论到的一样，尿量增大并伴尿液重量渗透摩尔浓度的下降是由两种原因之一所致。在本例中，因为病人是处于昏迷状态，我们可以从可能性中排除由心因性的多尿症，那么病人在手术中被注入过多的补液成为一种可能的因素，但这并不能解释血清钠和渗透摩尔浓度的升高。此病例的这种结果引致尿崩症的诊断

头部受伤史是一个典型的例子，大约有30%的病案在脑部受伤后出现尿崩症。立即给病人予ADH治疗，通常（每2小时）尿液渗透摩尔浓度的测量用来决定最初的用药计量并以此检测病人的治疗情况，其目的是要保持尿液渗透摩尔浓度在300以上（只要病人接受点滴），并保持尿量少于60毫升/小时。当因外伤引起的尿崩症得到控制时，该病人一直接受此种治疗直至受伤后一个月死亡。

在诊断不如上面这个病人这么明显的话，通常需作禁水实验，这是非常危险的，需要非常小心的监测病人以防发生脱水，应每小时进行一次尿液的重量渗透摩尔浓度试验，且该试验须坚持到尿液的重量渗透摩尔浓度超过500，或病人脱水量超过其总体重的3%而尿液重量渗透摩尔浓度没有明显的提高时为止。一些病人被识别为“部分尿崩症”，他们的尿液重量渗透摩尔浓度上升到500，但没达到最大浓度，但正如前面所谈到的，由于最大浓缩能力可受到年龄和其他肾脏疾病的影响，因此这种情况是较难诊断的。如果由于因为尿液的重量渗透摩尔浓度不能回升而影响试验的完成的话，可给予ADH看肾脏是否有反应。但是，如病例6中提到的，如果病程较长的话，对ADH的反应的演绎是比较困难的。