病例资料：

患者男，71岁，身高174cm体重56kg，退休教师

主诉：慢性咳嗽1月咳痰带血8天

现病史：患者于8天前无诱因出现咳嗽，痰少，低烧，偶有胸痛，未注意，曾在当地医院以肺炎给予抗炎治疗(具体用药不详)，病情无好转。前症状加重，并出现咳痰带血，为少量血丝或血块。无胸闷、气短，呼吸困难。前来我院就诊，经门诊检查后以“右肺占位”于今日收入我科。发病以来饮食正常，大小便正常，体重减轻。

过去史：平素健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，吸烟，20支/日，少量饮酒。

家族史：家族中其他成员健康，无遗传病史。

体格检查：体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸23次/分，血压120/70mmHg，发育正常，营养差，自动**，神清语明，查体合作。皮肤弹性好，无黄染、出血点，全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，无移动性浊音。外阴、**无异常。脊柱、四肢无畸形，活动正常。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情况：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动均等，无胸壁静脉曲张。右胸上部叩诊呈轻度浊音，右肺上部呼吸音减低，其他部位呼吸音正常，未闻及干、湿罗音。心界不大，心音正常，心律规则，心律80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音.

检验及其他：胸片双肺纹理增多，絮乱，右上肺野见大小约6.1*3.8cm椭圆形团块阴影，部分边缘可见，心影呈主动脉形，主动脉迂曲，双侧隔面低平，余无特殊。CT示右肺上叶靠近肺门周边6.1*3.8cm高密度阴影，密度不均匀,椭圆形不规则边缘不光滑，有毛刺,与胸壁有粘连，远端有契形肺不张改变，同侧肺门有肿大淋巴结。

初步诊断：右上叶肺癌

诊疗计划：完善相关检查，抗感染，对症处理，尽早手术。

完善相关检查后，胸外决定手术。

胸外科送手术通知单，胸外科麻醉科与家属沟通后家属决定请上级医院胸外科及麻醉科教授会诊并实施全身麻醉下的肺癌根治术。

等待教授过程中本院麻醉者决定先实施硬膜外穿刺，可以减少全麻药用量患者早苏醒，另外可以实施PCEA。

患者术前针注射后入室开放静脉，监测NIBPSPO2HRRR。取右侧卧位，于T6-7穿刺，成功后置入硬膜外导管回抽未见血及脑脊液后妥善固定，给予试验量2%利多卡因3毫升，5min后测平面确切。教授到场实施支气管插管全麻，术中尚平顺，术毕更换单管送患者回ICU继续监护治疗。接PCEA。术后4小时拔除气管导管，面罩给氧。

术后第一天查房患者诉右侧胸廓和背痛，下肢麻木，医生未在意，嘱睡气垫床勤翻身拍背，术后第二天双下肢仍不能动，肌力4级，术后第三天双下肢麻木无力，肌力1级，胸外科觉得是硬膜外麻醉出了问题，麻醉科随访患者，发现患者剑突以下皮肤感觉麻木痛温觉消失，呈逐渐上移，至剑突下固定，肌力逐渐至0级，双上肢肌力肌张力正常，也就是截瘫。患者凝血功能正常，血小板正常，也无血友病，穿刺异常轻柔小心顺利，术后白细胞也不太高没有高热，硬膜外血肿和脓肿都不符合，怎么就截瘫了呢？一时间大家一筹莫展，家属也要求院方给个说法——手术做了，但是人瘫痪了，责任该谁承担？

院内专家会诊后认为：肺癌诊断明确，手术麻醉无大的问题，截瘫原因从硬膜外血肿及脓肿分析无可厚非，既然麻醉科认为硬膜外血肿脓肿可能性不大，会不会是其他原因导致截瘫？骨科专家称有脊柱肿瘤患者因实施椎管内麻醉致截瘫的报道，可以从这方面来考虑。一时柳暗花明。

当时医院还没有MRI，只有CT，CT显示椎体占位，但是患者家属不相信医院诊断。目前患者刚做完肺癌根治术，转院也不合适，院长决定请上级医院骨科教授来会诊，必要时手术。

因上级医院骨科教授到场已经术后第8天，骨科教授诊断为右上肺中央型肺癌椎体骨转移，为了消除患者家属疑虑，教授连夜在局麻下打开患者脊柱，并用DV摄下脊柱内肿瘤大面积侵犯骨质压迫神经根的画面……

患者于3天后自动出院。出院时老人截瘫，大小便失禁，双下肢肌力0级。

划重点：

1，老年男性，右中央型肺癌，入院手术。

2，麻醉方式：支气管全麻（全静脉麻醉）加硬膜外麻醉。

3，ICU内术后拔管后患者诉背痛，下肢麻木，大家都忽视患者感受没在意。

4，麻醉科一时成众矢之的，硬膜外麻醉导致患者截瘫一时成为患者截瘫的最好解释。

5，转移性椎体肿瘤是老人截瘫的原因。

麻醉科仍有不可推卸的责任。

结合本病例应吸取的经验教训是术前检查应完善，访视应全面，本病例遗漏了脊柱CT，导致麻醉者错误选择了硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉可以满足颈部及颈部以下多种手术的麻醉，是临床上最常用的麻醉方法，尤其七八十年代的基层医院几乎全靠硬膜外支撑，本例选择了它导致患者发生严重的“并发症"----截瘫，原因可能有以下几点：椎管内穿刺级**改变搬动等，破坏的椎体错位压迫脊髓；椎体占位后硬膜外腔狭窄实施硬膜外阻滞注药时因压力压迫脊髓，损伤血管；穿刺时不可避免有损伤，导致突入椎体内肿瘤出血压迫脊髓；穿刺时局部水肿，脊髓压迫症状加重。一句话，硬膜外穿刺加重了症状，加快了患者截瘫的步伐——虽然最终患者不可避免会因椎体占位出现瘫痪。有学者通过对一些病例分析推测椎管内病变导致术后截瘫与椎管内麻醉存在因果关系。

对于麻醉医生，在选择椎管内麻醉时，术前访视一定要仔细询问是否有神经病学史，应进行外周神经学的检查，对于有腰背痛及椎间盘突出者均应行影像学检查，最好选择其他麻醉方式，对于癌症患者尤其乳癌肺癌前列腺癌肾癌甲状腺癌等等这些患者因其椎体转移的发生率极高，慎重选择麻醉方式，另外完善的术后随访制度是及早发现及早处理的重要措施，可患者损失降到最低，而不是互相推诿导致患者不可逆伤害。

参考文献：

1.樊顺克 杨德军等 转移性椎体肿瘤致椎管麻醉后截瘫1例  中国煤炭工业医学杂志。2012 5（15）