随着介入技术进步和循证医学的发展，ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的预后已明显改善。急诊经皮冠状动脉介入术(pPCI)治疗和强化抗血栓治疗是其主要治疗手段，但是随之而来的出血并发症也越来越引起重视。尤其是近年来大量循证医学证实了出血是接受PCI治疗患者预后不良的重要预测指标，如何在保证抗血栓疗效的同时最大限度减少出血是日前临床治疗的重点。

　　与经股动脉介入治疗(TFI)相比，经桡动脉介入治疗(TRI)因其术后患者不需卧床、患者更舒适，医生和护士工作负荷更少，已成为国内择期PCI的首选途径。忌惮于技术熟练程度和D-B时间的延长，pPCI采用桡动脉途径比例较低。本研究回顾性收集我中心近年来接受pPCI的STEMI患者，对比不同途径对STEMI患者近期预后的影响，以期促进开展急诊TRI。

　　1 资料与方法

　　1.1研究对象本研究为回顾性收集2002-01～2009-12在首都医科大学附属北京友谊医院因STEMI12h内而接受pPCI治疗的患者，收集患者的一般临床资料、影像学资料和随访资料。STEMI诊断标准：持续胸痛超过30min；ECG相邻至少两个导联ST段抬高超过2.0mm(肢体导联至少超过1.0mm)。所有患者根据最初的介入途径进行分组：经桡动脉接受pPCI患者为桡动脉介入组(TRI)，经股动脉接受pPCI患者为股动脉介入组(TFI)。对比两组住院期间和1个月时的主要不良心脑血管事件[MACCE，包括死亡、再发心肌梗死、脑梗死和靶血管血运重建(TVR)、大出血和穿刺部位并发症(血肿、动静脉屡和假性动脉瘤)]。

　　1.2PCI策略所有拟行急诊CAG和PCI的患者，均术前嚼服氯毗格雷300/600mg+拜阿司匹林300mg。造影前，所有患者经鞘管注射普通肝素2000IU，采用Judkin's技术经桡动脉或股动脉进行诊断性造影。造影或介入治疗中最初的入径失败后转为另一种途径。造影结束后，经鞘管注射普通肝素6000IU后进行PCI操作。采用常规操作进行PCI治疗扭行；苦望鬓愁不限制使用支架pPCI时只处理梗死相关血管(IRA)。如果患者血流动力学不稳定则置入主动脉球囊反搏装置(IABP)。2005-03前，术者决定糖蛋自IIb/IIIa受体拮抗剂的应用，此后常规使用。如果冠脉内可见血栓，则应用血栓抽吸装置。靶血管残余狭窄<20%且前向血流TIMI-3级看作PCI成功。术后根据患者个体情况给予常规药物治疗。支架置入患者给予U服氯毗格雷75mg/d至少1年及拜阿司匹林100mg/d终生服用。

　　1.3超声心动图检查所有患者住院期间和随访期接受超声心动图检查，评价患者的室壁运动和左心室射血分数(LVEF)。两名不了解临床和造影情况的患者进行超声心动图结果分析

　　1.4临床随访患者门诊复诊时或术后1个月时进行电话随访，以便获取患者的随访资料。主要期间和1个月随访时的主要内容有主要不良心脑血管事件(MAQQP)：死亡、心肌梗死(MI)、需要再次血运重建治疗的心绞痛和脑血管事件(包括脑梗死和脑出血)，同时记录出血并发症。大出血定义为致死性出血、颅内出血、≥30g/L血红蛋自下降的出血、需要输血或需要外科治疗的出血(排除需要注射凝血酶和超声引导下压迫治疗的出血)。同时随访期间也记录住院时间、桡动脉闭塞和血管穿刺部位并发症(小出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘩）。

　　2 结果

　　总计661例患者入选本研究，其中340例患者接受TRI，321例患者接受TFI。两组间一般资料间未见明显差异。更多患者从TRI转为TFI（4.41%），很少患者从TFI转为TRI（1.24%）。住院期间和1个月随访时，TRI组MACCE发生率明显低于TFI组[住院期间，2.94%(TRI组)vs6.54%(TFI组)，P<0.05；1个月随访，3.82%(TRI组)vs7.47%(TFI组)，P<0.05]。两组间大出血发生率差异无统计学意义，但穿刺部位并发症TRI组明显低于TFI组[1.76%vs5.6%，P<0.01]。TRI组住院时间明显短于TFI组[(5.4士2.6)dvs(7.1士3.7)d，P<0.O1。结论与接受急诊TFI治疗的STEMI患者相比，TRI可明显降低患者死亡，减少穿刺部位血肿，缩短住院时间。

　　3 讨论

　　与股动脉介入治疗途径相比，桡动脉介入治疗途径具有：①术后不需限制活动；②患者接受程度高；③术后即刻即可拔除鞘管；④缩短住院时间；⑤节省住院费用等优势。同时，易于发现和控制穿刺部位出血的优点可能与PCI术中和术后的抗凝、抗血小板治疗相关，这会进一步影响到那些需要加强抗凝的患者，如急性冠脉综合征(ACS)患者险和主要不良事件的结论。最近ACC2011公布的RIVAL(急性冠脉综合征患者桡动脉与股动脉冠状动脉介入治疗研究)和TCT2011公布的RIFLESTEACS(ST段抬高ACS患者桡动脉与股动脉介入治疗随机研究)均为多中心、前瞻性、随机对照研究，均证实与股动脉途径相比，pPCI经桡动脉途径能够减少PCI的死亡率。本单中心、回顾性观察研究与上述研究结果相似：与经股动脉途径相比，STMI患者经桡动脉行pPCI能够减少穿刺部位并发症、住院期间和近期随访的死亡率，尤其是在当前支架与糖蛋自IIh/IIIa受体拮抗剂J‘一泛应用的时期。该研究虽为单中心、回顾性观察研究，但能够反应日前国内日常pPCI的真实世界现象。

　　随着联合、强化抗凝、抗血小板治疗的应用，pPCI后出血越来越常见。介入治疗的动脉穿刺点是大多数出血的主要部位。已有回顾性和前瞻性研究表明需要择期和pPCI治疗患者，TRI较TFI更能明显减少出血、降低死亡率。已有两个大的荟萃分析也表明了桡动脉入径明显减少出血和穿刺部位并发症，但并未发现经桡动脉途径与不良事件和死亡的相关性。当然，这些荟萃分析纳入的研究主要是择期手术患者，高危患者获益的优势可能在构成试验大多数的低危患者中被掩盖。因此，本研究中发现，TRI组患者穿刺部位并发症明显减少，包括血肿、动静脉瘩和假性动脉瘤等，这可能也部分解释了TRI组所观察到的死亡率下降。

　　随着PCI技术的进步，临床实践重点已转为保持操作成功率的同时减少术后血管和出血并发症。基于本研究结果，我们认为，STEMI患者经桡动脉途径可取得与经股动脉途径相同的操作成功率，并可明显减少穿刺部位并发症、心源性死亡，缩短住院时间。当然本研究规模较小，为单中心、回顾性、非随机对照的观察性研究，期待在国内举行大规模、多中心、随机、对照、前瞻性研究。