血流导向装置Pipeline治疗以单侧眼睑下垂为首发表现的...

Pipeline血流导向装置（Pipeline embolization device，PED）主要用于血管腔内治疗成人颈内动脉岩骨段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大宽颈动脉瘤，对于超适应证范围的，如后循环动脉瘤、串珠型多发动脉瘤和梭形夹层动脉瘤也有较好的血流导向效果。现将我院采用单纯Pepiline密网支架植入术治疗，以单侧眼睑下垂为首发表现的颈内动脉巨大未破裂动脉瘤1例作一报道。

1.临床资料

患者女，67岁。主诉因突发左侧眼睑下垂伴视物重影10d入院，患者在10d前出现头痛头晕，以左侧额颞部为重，左侧面部刺痛，左眼视物重影伴有左侧眼睑下垂，右眼正常，无视力下降和视物重影，无视野缺损。既往有高血压病史10年，未规律服用降压药。查体：神志清楚，格拉斯哥评分（GCS）15分，左侧眼睑下垂伴有闭合不全，左侧眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射存在，颈项无强直，躯干及四肢深浅反射存在，病理征阴性。

辅助检查：入院前MR平扫及增强检查提示鞍旁占位效应明显，T1WI等信号，T2WI高信号，强化明显。入院后行全脑血管造影（DSA）结果提示：左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，约27mm×17mm，三维血管重建显示动脉瘤形态较规则，决定单纯行PED植入术。术前：予以阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d口服3d，治疗前行血栓弹力图检测花生四烯酸（AA）通路和二磷酸腺苷（ADP）受体途径诱导的血小板抑制率在正常范围。

治疗及预后：患者全麻和全身肝素化后，予以Seldinger法穿刺右侧股动脉，泥鳅导丝配合8F导引导管和6F的Navien-105管至左侧颈内动脉岩段，通过5sDSA选择多个合适的工作角度，显示载瘤动脉远近端的情况，并尽可能显示拟释放PED的全程清晰角度。继续造影可见动脉瘤完全位于左侧颈内动脉海绵窦段，未累及后交通动脉和脉络膜前动脉，动脉瘤最大直径为27.2mm，载瘤动脉完全瘤化且远近端血管管径差异较小，近端管径为4.6mm，远端管径为4.3mm。

为保证支架远端有足够的锚定及瘤颈部血管的完全覆盖，PED远端拟置于左侧大脑中动脉和大脑前动脉分叉部位以下，近端置于岩段附近，经测量需要覆盖血管总长度约34.2mm，决定采用1枚4.5mm×35mm的PED。路图下用Synchro微导丝配合Marksman-150支架导管超选至左侧大脑中动脉上干M2段，在支架导管内缓慢推出PED头端3～5mm，然后回撤系统，将支架远端锚定成功后，继续缓慢释放支架，调节导管的张力，促进支架在血管弯曲处的贴壁；支架近端锚定在海绵窦段后膝，完全覆盖动脉瘤瘤颈。

为初步确认支架贴壁，通过Marksman导管在支架内移动并回收PED头端的导丝结构。术后即刻造影显示动脉瘤内血流射入方式改变，腔内对比剂明显滞留，支架显影良好，载瘤动脉及覆盖分支通畅，通过血管造影三维软组织成像技术（Dyna-CT）重建PED支架，见支架完全展开贴壁，无扭曲狭窄。术后处理及随访：术后予以追加肝素，服用氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林300mg/d1个月后将阿司匹林减量至100mg/d，术后3个月后采用单一阿司匹林100mg/d终身服用。

术后2d患者左眼视物重影好转，左侧眼睑仍有下垂和眼球外展功能受限，术后1周复查头颅CT结果提示支架位置固定无滑脱，随访MRI结果提示动脉瘤体积缩小，占位效应减轻。随访2年复查血管造影见颈内动脉巨大动脉瘤不完全显影，仅残余一微小动脉泡样突出，载瘤动脉及覆盖眼动脉等分支通畅。（图1、图2）

2.讨论

颅内巨大动脉瘤是指瘤体最大直径超过25mm合并有肿块占位效应的动脉瘤，其发生率占所有颅内动脉瘤的6%～10%，常多见于颈内动脉海绵窦段和床突段、基底动脉分叉部和大脑后动脉等部位。近年来随着新技术材料发展和神经介入医师治疗的经验不断丰富，血管内治疗已成为颅内大型复杂难治性动脉瘤的首选治疗方法。为了完全隔绝巨大动脉瘤或实现瘤颈处血管完全内皮化，新一代的血流导向装置如Pipeline、Silk、Surpass和Tubrige密网支架治疗大型和巨大宽颈动脉瘤已经取得了良好的临床效果。

动脉瘤的大小仍然是临床诊断和治疗方式选择的主要标准，Morita等研究表明未破裂颅内大型动脉瘤的年破裂率达4.37%，而巨大型则高达33.4%。但是，规则形状的小动脉瘤也可能发生破裂，Jagadeesan等对419例破裂动脉瘤研究发现直径在3～7mm的动脉瘤最易发生破裂，动脉瘤直径与破裂率并不完全成线性关系。因此，结合动脉瘤大小、部位、患者年龄、高血压、既往蛛网膜下腔出血史和种族这个因素对预测动脉瘤的破裂风险具有一定临床意义。

血管内弹簧圈栓塞治疗颅内大型和巨大型宽颈动脉瘤的显著缺点是缺乏解剖持久性和预防动脉瘤中远期再出血的有效性，而PED则具有相对治疗优势：①PED能够减少动脉瘤内血流量并诱导瘤颈部血管重建，具有血流导向作用；②PED的致密网眼结构有利于血管内皮细胞及平滑肌细胞的贴附和生长，促进瘤颈口的修复和封闭；③PED相对Lvis和Enterprise支架具有更强的径向支撑力，能有效支撑狭窄载瘤动脉，减少支架内狭窄和壁间血肿等并发症；④由于单纯置入1枚PED替代了多个弹簧圈栓塞，动脉瘤体积会随着瘤内血栓的形成和机化而逐渐萎缩，减少术后巨大动脉瘤对瘤旁组织和神经的压迫症状；⑤对PED表面修饰的“护盾”技术通过分子模拟设计的磷酰胆碱涂层修饰，可能会减少支架内血栓形成和抗血小板聚集治疗药物的使用。

但PED也存在治疗的不利因素：①当PED用于后循环的基底动脉梭形夹层瘤或大脑中动脉大型动脉瘤治疗时，支架覆盖载瘤动脉分支时可能会导致部分重要分支闭塞（如基底动脉穿支、豆纹动脉等）和继发缺血性脑梗死的担忧；②术中因支架锚定或释放不良，反复调整和回收支架会增加支架表面微血栓脱落可能；③PED的置入会导致目标动脉形态学改变，主要是前后弯曲角度的增加，当存在载瘤动脉极度弯曲时，PED的释放和贴壁存在较大技术困难。PED的安全性和有效性已经得到多中心、前瞻性研究结果证实，即应用PED治疗颅内动脉瘤临床试验和应用PED治疗弹簧圈无法栓塞或栓塞失败的动脉瘤临床试验，经DSA随访180d和1年后动脉瘤完全闭塞率为81.8%和85.7%，瘤颈残余为8.1%和5.5%，随访3年结果显示接受PED治疗的动脉瘤完全闭塞率为92.1%，患者远期预后好。

Chalouhi等一项回顾性研究中对146例PED治疗后的患者进行DSA随访结果显示，当术后早期DSA随访动脉瘤为完全闭塞者，后续仅须行磁共振血管成像（MRA）等无创影像随访；而对于接近完全闭塞的动脉瘤，虽未见动脉瘤复发，仍建议继续随访DSA直至动脉瘤完全闭塞。本例患者术后2年随访DSA检查结果提示动脉瘤为近完全闭塞，所以我们建议患者1年后返院继续复查DSA观察动脉瘤闭塞情况，该患者随访期间无缺血性脑卒中和自发性脑内出血等严重并发症发生，无新发神经功能缺损，左眼视物逐渐清晰，日常生活质量提高。本例患者颈内动脉巨大动脉瘤的成功治疗和随访结果说明，新型PED操作简便且临床治疗的安全性和有效性良好，患者远期并发症少。