术后第1天查体：双上肢肌力2级，其余肌力0级，肘关节远端触痛减退，躯干乳头平面以下触觉丧失，双下肢肌张力升高，肌力0级，Babinski征阳性。术后第2天行诱发电位检查，双侧尺神经、正中神经CSEP存在，但左右侧波幅不对称；双侧胫后神经、腓总神经CSEP消失，双侧肱二头肌、肱桡肌MEP存在，而鱼际肌波幅小；双下肢MEP无法引出。术后第3天双上肢三角肌、二头肌、肱三头肌肌力4级，肱桡肌肌力3级，腕屈伸肌、指屈伸肌肌力2级，双下肢肌力1~2级。术后第7天查体双上肢三角肌、二头肌、肱三头肌肌力4级，肱桡肌肌力4级，腕屈伸肌、指屈伸肌肌力3级，双下肢肌力4级。JOA评分为13分。出院后予以患者康复治疗如针灸理疗、高压氧治疗3周。期间佩戴颈围，行颈部肌群等长收缩锻炼。术后复查影像学，内固定在位，相应受压椎管矢状位直径增大（图9），颈椎中立位生理曲度位为1.2°（图10）。术后1年随访，双上肢肌力5级，双下肢肌4级，患者可自主行走，JOA评分15分；复查颈椎正侧位和过伸过屈位X线片，颈椎生理曲度为11.9°，过伸过屈位颈椎活动度从14.8°变为5.3°。与术前侧位X线片对比，患者后纵韧带骨化部分无明显进展（图11）。

讨论

颈椎后纵韧带骨化症是颈椎后纵韧带异位骨化压迫脊髓从而引起神经功能障碍的一种疾病，在亚洲国家中发病率较高，其发病原因可能与遗传因素、内分泌代谢因素、性别因素、局部因素及反复的应力刺激有关。Matsunaga等对450例患者平均随访17.6年，认为早期无症状的后纵韧带骨化患者不需要预防性手术。对于早期存在脊髓病变的患者，64%会不断进行性加重。有研究对156例患者平均随访10.8年发现，脊髓病变的临床表现既有动态因素，也有静态因素，这在椎管狭窄率高于60%或颈椎运动范围增大的患者中表现更为典型。当颈椎OPLL引起显著的脊髓或神经根损害时，手术是主要的治疗方法。

OPLL伴发育性椎管狭窄的手术治疗原则是解除骨化灶对脊髓及神经根的压迫，扩大椎管矢状径，同时重建该区域的稳定。颈椎后纵韧带骨化灶位于前方，理想的手术方式是从前路将骨化灶直接切除，对脊髓进行彻底的减压。对于多数连续型、混合型的颈椎后纵韧带骨化，常选择后路手术间接减压。但后路手术毕竟是间接减压，骨化组织以及后纵韧带未切除，骨化组织有可能进一步增长，存在脊髓再次受压的风险。有研究表明在131例行后路减压的OPLL患者，2年后病变继续进展高达56.6%，进展更常见于连续或混合型OPLL患者。我们收治的2例患者均为混合型OPLL，在术后1年复查时，可见骨化的上缘继续向上进展，而且相应层面的厚度增加。

诱发电位可以敏感地监测到术中脊髓和神经根的损伤。提醒手术者操作，避免患者神经功能出现不可逆地损伤。SEP波幅提示神经元对刺激反应的数量多少，潜伏期反应神经纤维的传导速度。当脊髓受到压迫时，上行纤维受损，神经元对刺激反应减少，传导速度下降，表现为SEP的波幅降低和潜伏期延长。MEP指经颅刺激大脑皮层运动区、脊神经根在相应的肌肉上记录获得的动作电位，可以计算出中枢传导时间。运动诱发电位可直接测定锥体束功能，在颈椎病的阳性率为73%~100%，较体感诱发电位更为敏感。本组病例1患者在术中、术后都行诱发电位监测，表明SEP及MEP能更敏感地发现脊髓功能损伤。术后1年复查诱发电位，发现在动态头颈部后伸位、屈曲位下检测，可见双侧三角肌、肱二头肌MEP波幅或潜伏期下降或延长。考虑为患者C4/5之间后纵韧带骨化不连续，在动力位时产生的折顶效应造成脊髓压迫所致。

Fujimura等认为颈椎OPLL患者椎管狭窄，即使受到轻微的创伤都可能引起严重的脊髓损害。Kato等报道当椎管狭窄小于10mm时，轻微的颈部创伤很可能引起脊髓损伤。脊髓对后纵韧带骨化灶产生的静态压迫有一定的耐受性，但是动力性因素在促使颈椎OPLL的发病中起到非常重要的因素。Koyanagi等的研究发现连续型或混合型的后纵韧带骨化中，骨化的后纵韧带将其变成一个整体进行运动，“折顶效应”引起骨化灶边缘的相邻结构受到损伤，如椎旁组织、椎间盘、脊髓等。后纵韧带骨化合并发育性椎管狭窄时，椎管内没有储备空间，当其受到轻微的创伤时，可引起不稳定脊椎间的移动、黄韧带皱褶等病理变化，导致椎管矢状径减少和椎管内压力增高，引起脊髓损伤。Lee等报道，因颈椎后纵韧带骨化症合并轻微外伤造成的脊髓损伤占无骨折脱位颈脊髓损伤的26%~38%。

有学者报道OPLL术后不全瘫大多数发生在术后即时，出现不全瘫或术前不全瘫平面上升。临床上这种情况并不少见。大多数学者认为是椎板切除后脊髓减压出现再灌注损伤。但该类报道只描述了术后患者情况，未对患者术中脊髓功能变化进行监测。本组病例中脊髓功能及瘫痪发生的时间在手术体位摆放刚开始，或在随后的几分钟内，且未对脊髓进行减压。其发生的原因可能是：（1）患者麻醉插管时头部过于后伸，造成颈髓损伤；（2）在患者从平卧位变成俯卧位时，颈椎与身体纵轴不能维持相对的稳定；（3）俯卧位摆放体位时，患者头部及颈部前屈过度，在麻醉状态患者肌肉松弛，且患者本身存在颈椎不稳，不能维持颈椎最佳的保护姿势，过屈的前屈体位使得患者不能耐受而出现颈脊髓损伤。

预防措施：术前仔细评估患者颈椎活动度，即在不出现神经功能障碍加重的情况下颈椎最大活动的体位。可以在患者清醒状态下行诱发电位检测，记录患者在过伸、过屈位时，诱发电位没有变化的最大颈椎活动范围。对于颈椎活动明显受限的患者，术前要佩戴颈围支具，直到翻身摆放完体位，三钉头架固定好后再取下来。麻醉时插管尽量使用支纤镜经鼻插管，维持颈椎中立体位不变。术中摆体位时将患者头部固定在三钉头架上，无需刻意进一步前屈颈椎；有部分学者要求对于后路手术时将颈椎后伸，使得颈椎后方曲线水平，以利于手术操作，但这种体位对于颈椎OPLL患者是不适合的。术中适当调整颈椎前凸，使得脊髓可以向后漂移，避免前方压迫。术中血压应维持相对稳定，不能过低，使得本已经压迫缺血的脊髓进一步灌注不足，造成减压后的缺血再灌注损伤的发生。后路减压手术尽量缩短减压操作时间，尽量使用磨钻或超声骨刀，完成颈后路椎管扩大成形术或颈后路椎板切除减压术，避免反复应用椎板咬骨钳对已经狭窄的椎管空间进一步干扰。术后给予消炎止痛、营养神经药、激素等处理。早期对患者应用高压氧、针灸理疗等有利于患者神经功能的恢复。