患者，男性，42岁，体质量76kg，主因发热一个半月就诊，胸部增强CT扫描：后纵隔左侧脊柱旁可见类圆形高密度影，大小约3.2 cm×2.9 cm。血糖8.83mmol/L，糖化血红蛋白7.32%，甘油三酯3.41mmo1/L，总胆固醇6.77mmo1/L，其它化验检查未见明显异常。心电图、心脏超声心动图检查均未见异常。初诊纵隔肿瘤，拟在全麻下行胸腔镜肿瘤切除术。

患者入室呈仰卧位，监测ECG、SPO2，窦性心律，HR105/min，SPO297%。建立右侧肘正中静脉通路，输注乳酸林格氏液10~15mL/kg.h。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（BP）170/117mmHg。面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑5mg，舒芬太尼40g，依托咪酯20mg，顺苯磺酸阿曲库铵20mg，Carlens管37Fr（Rusch，Germany）双腔气管插管，听诊两肺呼吸音清晰，双肺隔离良好，机械通气，VT7~8mL/kg，RR10~12/min，吸呼比1:2，吸入纯氧，氧流量2L/min，静脉输注异丙酚4~8mg/kg.h，瑞芬太尼0.15~0.2pg/kg·min，吸入1%~2%异氟醚，间断给予顺苯磺酸阿曲库维持肌松。

手术切皮前，给予舒芬太尼10阳、丙泊酚70mg，根据手术需求行单肺通气，调整通气参数。术中探查分离肿瘤时BP高达237/114mmHg，HR110/min，SpO2 96%，加深麻醉同时静脉给予推地尔硫卓20mg，BP恢复140/86mmHg，HR95/min，再次分离肿瘤时血压骤升至309/161mmHg，HR140/min，嘱术者暂停手术，排除监测系统及麻醉机故障后，考虑为纵隔嗜铬细胞瘤。另建一液路硝酸甘油以0.5~5pg/kg·min注入，维持血压在130~157/85~90mmHg，HR75~95/min，SpO292%~95%，同时进行扩容，当肿瘤切除前停硝酸甘油，并调节麻醉深度，肿瘤切除后患者BP骤降至89/50mmHg，HR80/min，SpO2 92%。去甲肾上腺素以0.15~0.3pg/kg.h泵入，维持血压，调节输液速度。术毕BP121/75mmHg，HR90/min，SpO2100%，停去甲肾上腺素。

手术顺利，历时90min，失血量400mL，尿量1400mL，术中输入胶体液1000mL，晶体液2000mL，输注RBC 2U，冰冻血浆200mL，术后35min病人苏醒，肌力、肌张力恢复满意，吸痰、拔除气管插管。观察1h后送回病房，BP150/90mmHg，HR95/min，SpO295%。术后12d，康复出院。术后病理回报：肿物大小4 cmX3.5 cmX2.5 cm，包膜完整，切开切面呈淡黄棕褐色，质均质稍硬。病理诊断：副神经节瘤，CgA（+），Syn（+），NSE（+），S-100（+），CK（-），Ki-67<1%。术后1年内随访患者仍然有高血压，口服少量降压药。

讨论

副神经节瘤可发生在从颅底至盆腔的广泛区域，但纵隔副神经节瘤罕见。少数患者症状缺乏特异性，易被忽视或误诊。本例患者以发热为主诉，胸部CT检查发现纵隔肿物，无典型嗜铬细胞瘤症状，未引起手术和麻醉医生的特殊关注。麻醉医生作为术前最后把关者，需要保持高度的警惕性，本例患者血糖、血脂、血压偏高，术前访视病人时应建议查24h尿儿茶酚胺测定及131碘苄胍扫描（MI-BG）检查，明确诊断，便于术中管理，降低围术期风险。

充分的术前准备对于副神经节瘤的手术治疗至关重要。一方面，副神经节瘤血供丰富，与周围脏器及大血管关系密切。更重要的是麻醉、手术操作刺激，儿茶酚胺大量释放，引起高血压危象，而肿瘤切除后，血压骤降。血流动力学的剧烈波动大大增加了麻醉和手术的风险。此例患者未进行相应的术前准备，术中探查分离肿瘤时血压骤升，未意识到副神经节瘤的可能，再次探查时，血压大幅骤升，考虑到副神经节瘤，立即进行有效降压处理，同时给予扩容。肿瘤切除后血压降低，及时辅以去甲肾上腺素，血压平稳回升。虽然术后密切观察，未发生肺水肿、低血压休克、脑血管意外等并发症，但手术中血流动力学指标变化剧烈，存在较高风险。

本例患者术中血氧饱和度下降，主要与副神经节瘤患者微循环障碍有关。切除肿瘤后，儿茶酚胺类激素降至正常水平，且在病灶切除前给予扩容，微循环改善，血氧饱和度回升。

本例患者术后病理证实纵隔副神经节瘤的诊断，随访年血压140-150/90-100mmHg，口服降压药物，患者体内其他部位是否存在肿瘤或复发性肿瘤有待关注。

综上所述，对于性质不明的实体肿瘤即使无典型症状，也要警惕副神经节肿瘤的可能，同时，术中、术后密切观察，及时有效的处理，有助于降低严重并发症的发生。