病例资料

患者，女，69岁，因膜性肾病4月余，双足多发黑色结节2个月入院。4个月前患者因尿检异常10余年于外院查血压158/106 mmHg (1 mmHg ＝ 0.133 kPa)；尿常规：尿蛋白5＋，尿隐血4＋，尿糖3＋，尿蛋白定量361.0 mg/24 h。血白蛋白25.0 g/L，血肌酐96 μmol/L，HIV抗体阴性。肾穿刺病理显示膜性肾病Ⅱ期。诊断肾病综合征，膜性肾病Ⅱ期，高血压病2级。给予甲泼尼龙40 mg、1次/d(后减至16 mg、1次/d维持治疗)，环磷酰胺0.2 g、隔日1次(共使用7.6 g)，泮托拉唑40 mg、1次/d保护胃黏膜，氨氯地平5 mg、1次/d降压治疗，血压控制在140/85 mmHg左右。

2个月前患者无明显诱因出现四肢多发黑褐色结节，后迅速增大增多，融合成块，尤以双足为重(图1)，影响行走，足部结节活检病理显示，真皮及其下方见由梭形细胞形成的含红细胞裂隙的肿瘤组织，瘤细胞核卵圆形，核分裂易见。免疫组化显示，CD34+、CD31+、F8＋、D2-40＋、S-100-、desmin-、Calponin-。结合临床诊断KS。后送我院会诊均支持上述诊断(图2)。为进一步诊治以肾病综合征(膜性肾病)、 KS收住我科。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，无糖尿病史，无过敏史，无输血、手术史。无肾脏、肿瘤疾病家族史。

图1治疗前；图2患者左足皮肤结节活检病理，真皮及其下方见由梭形细胞形成的含红细胞裂隙的肿瘤组织，瘤细胞核卵圆形，核分裂易见HE×100；图3治疗后

体格检查

体检：体温36.5℃，脉搏113次/min，呼吸18次/min，血压147/82 mmHg。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颜面部无水肿，左侧腹股沟可触及多颗肿大淋巴结，固定，质偏硬，融合成块，最大约2.0 cm×1.0 cm，右侧腹股沟可触及2颗融合淋巴结，约3.5 cm×1.0 cm，无压痛。双侧手指、腕部可见数个豌豆至蚕豆大小黑褐色结节，轻压痛，双足凹陷性水肿，散在多发黑褐色结节，部分融合，最大结节约5.0 cm×2.5 cm，部分结节表面可见破溃，附着暗红色血凝块，轻压痛，脚趾因结节融合包裹活动受限。心、肺、腹未见明显阳性体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未见明显阳性体征。

辅助检查

血常规：Hb 98 g/L，WBC 7.2×109/L，PLT 139×109/L。尿常规：尿蛋白2＋，尿隐血＋，尿糖阴性，尿蛋白定量710 mg/24 h，管型阴性。TC 7.62 mmol/L，TG 4.21 mmol/L，LDL-C 4.86 mmol/L，HDL-C 1.49 mmol/L，白蛋白31.3 g/L，球蛋白24.9 g/L，尿素氮6.60 mmol/L，血肌酐54 μmol/L；补体C3 1 320 mg/L，IgA 1 340 mg/L，IgM 1 010 mg/L，IgG 6 860 mg/L；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV抗体、抗核抗体谱检查阴性。腹股沟淋巴结彩色超声显示，双侧腹股沟多发低回声结节，右侧较大一颗约3.46 cm×1.05 cm，左侧较大一颗约2.50 cm×0.62 cm，皮髓质结构欠清。肾静脉彩色超声显示血流通畅。胸腹盆CT显示各脏器未受侵犯。

治疗

患者入院后停用环磷酰胺，甲泼尼松每3天减量4 mg，并静脉滴注脂质体阿霉素20 mg/m2，每3周1次方案化疗(脂质体阿霉素40 mg、每3周1次静脉滴注化疗)。1周期化疗后KS病变逐渐消退，但2周期化疗后患者出现胸闷、发热伴咳嗽咳痰，复查胸部CT显示肺部感染，痰培养显示鲍曼不动杆菌3＋，白假丝酵母菌4＋，考虑肺部细菌、真菌感染与免疫力低下相关。先后予哌拉西林-他唑巴坦(4.5 g，每8小时1次，6 d)、头孢哌酮-舒巴坦(1.5 g，每12小时1次，4 d)、亚胺培南-西司他丁(0.5 g，每8小时1次，15 d)、氟康唑(0.2 g，1次/d，35 d)抗感染治疗，胸腺肽(1.6 mg，1次/3 d，54 d)增强免疫力治疗，患者胸闷、发热及咳嗽咳痰症状消失。因患者拒绝病变部位放疗，请皮肤科会诊，考虑现化疗方案治疗有效，不宜激光或冷冻治疗，待局部情况好转，如有残留，可考虑手术切除。继续原方案化疗4周期，过程顺利，期间患者复查血常规、心脏彩色超声、心电图、胸部CT，无骨髓抑制、心脏毒副反应、肺部感染等并发症发生。6周期化疗后患者四肢KS病变消退至仅残留瘢痕(图3)，复查补体C3 1 430 mg/L，IgA 1 390 mg/L，IgM 1 210 mg/L，IgG 9 240 mg/L；TC 7.46 mmol/L，TG 4.17 mmol/L，LDL-C 4.82 mmol/L，HDL-C 1.43 mmol/L，尿素氮4.70 mmol/L，血肌酐71 μmol/L，尿常规尿隐血＋；腹股沟淋巴结彩色超声显示双侧淋巴结缩小至约0.8 cm×0.6 cm。随访至2016年1月12日，KS未再发。

讨论

KS又称多发性特发性出血性肉瘤，是一种多中心起源的由血管和梭形细胞混合组成的恶性肿瘤。根据发病时的临床情况分为4种类型：经典型、地方型、医源型和AIDS相关型。本例患者HIV抗体检测阴性，但4个月内一直接受针对膜性肾病的环磷酰胺和甲泼尼龙的联合免疫抑制治疗，无肝病病史，但血清学检查提示IgG降低，入院后出现肺部真菌感染、免疫力低下的临床表现，考虑为医源型KS。

医源型KS多见于器官移植术后(尤其是肾移植术后)接受免疫抑制治疗的患者，亚裔人群中发病率约为0.7%。经活检发现的膜性肾病约占我国原发性肾病综合征的20%，临床常采用糖皮质激素和/或细胞毒性免疫抑制剂治疗，现有的经免疫抑制剂治疗后发生KS的报道仅2例。本例患者应用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗2个月后即出现KS病变。

医源型KS主要依靠病史、临床表现、常规病理及免疫组化作出诊断。患者多有免疫抑制治疗的相关病史，药物主要有环孢素、糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、氯喹、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等。

临床表现以皮肤病变常见，亦有扁桃体、眼等特殊部位发生KS的相关报道。早期为无痛淡红色至淡紫色、紫褐色斑丘疹，晚期皮肤结节颜色加深，可出现息肉并伴疼痛、出血等，罕见似化脓性肉芽肿症状。根据常规病理表现主要分3期，斑片期、斑块期、结节期。免疫组化显示血管标志物CD34染色持续阳性，CD31染色通常为阳性，和/或淋巴管标志物D2-40阳性。本例患者肿瘤组织结节质硬，边界清晰，常规病理及免疫组化显示真皮及其下方见由梭形细胞形成的含红细胞裂隙的肿瘤组织，核分裂易见，CD31、CD34、D2-40阳性，KS诊断明确。对临床及常规病理表现不典型的KS病变，可联合采用皮损组织PCR检测扩增的HHV-8 DNA序列，还可采用活检标本免疫组化检测梭形细胞中HHV-8潜伏期抗原的存在，进而协助诊断。

目前尚无针对KS的治疗指南，临床需制定个体化的全身和/或局部治疗方案。孤立KS病灶多采用包括手术切除、激光冷冻、局部涂抹阿利维A酸凝胶剂、病灶内注射长春花碱等局部治疗以控制肿瘤生长、缓解不适症状。全身治疗包括化疗与靶向治疗，适应证为KS病灶皮肤广泛侵犯(>25个病灶)、口腔弥漫生长、引起组织显著水肿、病情快速进展、侵犯脏器并引起相应临床症状等。化疗常用以脂质体阿霉素或紫杉类药物为基础的方案，缓解率在59%左右；当CD4+T细胞计数>200/mm3时大剂量干扰素α治疗亦可选择，缓解率在20%～40%；靶向治疗常用药物主要有可替代环孢素的免疫抑制剂西罗莫司、依维莫司，其他如贝伐单抗、沙利度胺、伊马替尼、金属基质蛋白酶抑制剂COL-3等亦有成功临床应用或正在进行临床试验的报道。

针对膜性肾病免疫抑制治疗后发生KS，国外采用西罗莫司或依维莫司通过抑制Akt-mTOR、Akt-p70s6激酶信号通路，分别抑制肿瘤细胞扩增及抗血管生成，进而起到抑制肿瘤生长的作用。本例患者四肢多发KS进展迅速，足部水肿明显，借鉴AIDS相关型KS的一线治疗方案，采取脂质体阿霉素化疗，并停用相关免疫抑制剂，同样取得较好的疗效。