导读：中年男性出现反复发作的神经精神症状，病程长达5年，期间被诊断为脑炎">病毒性脑炎、脱髓鞘病变等疾病，然而真相却似乎并非如此。看看这个病例，你能做出正确诊断吗？

临床资料

35岁男性，工人，因反复发作复视、肢体抽搐、精神行为异常5年，发作性右下肢无力半年入院。

患者5年前无明显诱因出现视物成双、视物模糊，后出现头痛、发热，体格检查见双眼水平眼震、双下肢病理征阳性，化验脑脊液白细胞20×10^6/L、白蛋白0.46g/L，颅脑MRI平扫未见明显异常，诊断为“病毒性脑炎”，给予“抗病毒、激素”等治疗一月余，症状缓解出院。

出院后1年，患者出现发作性意识不清、四肢抽搐，行头颅MRI示“左侧侧脑室后角白质脱髓鞘改变”（图A、B、C），诊断为“脱髓鞘病变”，给予甲泼尼龙冲击治疗，20天后复查头颅MRI，结果见图D、图E，治疗后遗留性格改变、情绪易波动。

此后2年间，患者的症状反复发作，包括视物成双、发作性肢体抽搐、精神行为异常等，患者接受了甲泼尼龙冲击治疗及抗癫痫治疗。

本次就诊前半年，患者症状再次发作，出现右下肢无力，计算力减退，右下肢肌力Ⅲ－级，右侧查多克征、巴宾斯基征（＋），余神经系统体检未见明显异常，复查头颅MRI，结果见下图。

患者既往体健，家族中无类似症状者。

诊治过程中，患者先后进行了7次腰椎穿刺检查，脑脊液白细胞数0～24×10^6/L，脑脊液蛋白0.37～0.80g/L，余脑脊液常规、生化、免疫、感染指标均为正常。诊疗过程中多次化验血常规、生化、感染、血肿瘤标志物等指标，均正常。

患者脑电图示轻中度异常（全头区可见弥漫性θ波）。先后3次视觉诱发电位检查示“双眼分别刺激左、中、右枕记录，视觉诱发电位P100潜伏期均延长”。脊髓、视神经MRI平扫未见明显异常。

根据以上病史，导致患者症状反复发作的疾病可能是？接下来应当进行何种检查以明确诊断？

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后续治疗过程

患者出现发作性右下肢无力后，首次化验血和脑脊液抗NMDAR抗体，结果均为（＋），并化验前期复发时冻存血或脑脊液标本的抗NMDAR抗体（表1），诊断为抗NMDAR脑炎，经激素＋免疫球蛋白冲击治疗后症状缓解。

本次就诊时，患者再次出现肢体抽搐、右下肢无力，体格检查：高级智能减退，右下肢肌力Ⅳ级，余神经系统体检及心肺腹部体检未见明显异常，复查血和脑脊液抗NMDAR抗体均为（＋），复查头颅MRI，结果见下图。给予免疫球蛋白冲击治疗后症状缓解，并给予硫唑嘌呤口服。

诊断：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎

讨论

本例患者先后反复发作8次，在第7次以右下肢偏瘫复发时，间接免疫荧光染色检测血和脑脊液抗NMDAR抗体均为阳性，复查前期3次发作时冻存的血或脑脊液抗NMDAR抗体为阳性，抗NMDAR脑炎具有一次复发和多次复发的可能，因此本例诊断复发性抗NMDAR脑炎明确。

本例患者以视物模糊、复视为首发症状，缺乏抗NMDAR脑炎的典型临床特点，误诊为“病毒性脑炎”，病程中有4次以视物模糊和（或）复视复发，这在抗NMDAR脑炎中较少见，而常见于中枢神经系统脱髓鞘疾病。

患者头MRI显示双侧侧脑室前后角、额叶、胼胝体、脑桥、基底节、放射冠区、半卵圆中心等多部位受累，白质受累为主，受累部位呈长T2、FLAIR高信号，部分病灶可见强化，每次发作累及部位不同，激素或免疫球蛋白冲击后病灶可缩小或消失，具有时间多发性和空间多发性，仅从影像学上极易误诊为“MS、中枢神经系统炎性脱髓鞘”。该患者癫痫发作、精神行为异常、智能减退等症状在MS中很少出现，临床缺乏MS的典型症状。

随着临床报道病例的逐渐增多，抗NMDAR脑炎既可以与肿瘤伴发，也可以不伴有肿瘤，不伴发肿瘤的抗NMDAR脑炎患者复发率较伴发肿瘤患者要高。抗NMDAR脑炎可以伴有视神经脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病等中枢神经系统脱髓鞘的发生，也可引起中枢神经系统多发性髓鞘脱失。目前为止患者还未发现明确存在的肿瘤。

综上可见，本病例是以多发中枢神经系统脱髓鞘为主要特点、不伴肿瘤的复发性抗NMDAR脑炎，激素冲击、大剂量免疫球蛋白等免疫治疗可有效缓解，其反复发作可能与间歇期没有正规使用免疫抑制剂相关。

总之，抗NMDAR脑炎受累部位多、临床表现多样，容易误诊为或合并MS、视神经脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病等中枢神经系统脱髓鞘病及病毒性脑炎、脑病、急性精神障碍等疾病，对缺乏典型症状的可疑患者尽早筛查血和脑脊液抗NMDAR抗体尤为重要，明确诊断后即给予激素、免疫球蛋白冲击治疗或血浆置换，筛查是否存在肿瘤，及时诊治预后较好。

对于未发现肿瘤的抗NMDAR脑炎患者，在初始免疫治疗结束后，给予维持免疫抑制治疗（吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤）至少1年，复发期仍应重视肿瘤的检查。