糖皮质激素的临床合理应用（二）
4 激素减量法
激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0.5～1mg·kg-1·d-1;初始治疗剂量为60mg·d-1，可直接减量至40mg·d-1，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量<7.5mg·d-1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。
短期用激素治疗的病人（如应激），遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用2～5mg·d-1后，可以立即将激素撤除。对大剂量激素治疗超过5d以上的病人，通常在4周内可以平稳地将激素撤除。在减药前，医生应仔细注意和记录病人的症状和体征，疾病的特殊表现，一些能说明疾病活动的实验室检查。如果泼尼松15～40mg·d-1，则每2～5d减少2.5～5mg，一直至泼尼松5mg·d-1，这过程约需1～2周。如果开始剂量较大，泼尼松超过40～120mg·d-1，减药幅度可以大些，每3～10d减泼尼松5～20mg。当疾病复发时，减药暂时停止，甚至可以反跳到前一个剂量，以后减药要更加缓慢，还必须加用其他药物，如免疫抑制药或细胞毒药物。在第3至第4周时，剂量如果已经减到生理剂量时，即泼尼松5mg·d-1或地塞米松0.75mg·d-1，这剂量维持3～7d，然后将泼尼松和地塞米松换成氢化可的松20mg·d-1，每天早晨一次服用，允许病人的HPA得到合适的刺激。长期大剂量治疗第4周时，早晨8点的血皮质醇常常<10μg·dL-1，HPA抑制状态可能维持6～9个月；当减少到氢化可的松10mg·d-1时，这个剂量可以维持机体的基本需要，又不至于引起皮质功能低减，除非遇到急性应激。在第6～9周时，早晨8点皮质醇>10μg·dL-1时，此时有可能将激素完全撤除。在撤药1～1.5年内，病人遇到急性应激时，根据情况仍然需要临时给适量的糖皮质激素。由于HPA受抑制病人的肾上腺对外源性和内源性促肾上腺皮质激素（ACTH）的反应是差的，所以在急性应激情况下，ACTH治疗是无益的。在糖皮质激素撤药后，下丘脑和垂体首先恢复，最后是肾上腺恢复，肾上腺的恢复可能需要数月至1年。
隔日减药法主要适用于那些撤药困难的病人，临床在减糖皮质激素过程中，为避免出现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。实施隔日减药法首先将长效糖皮质激素制剂（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制剂（泼尼松或氢化可的松），以它们对糖皮质激素的等效剂量进行替换。随后在此基础上将一天分次服用法改为一天早晨一次服用，而总剂量不变。如果病人没有出现皮质功能降低和疾病复发，下一步进行隔日减药法，即单日减药，双日不减药，每5～10d减药1次，直至药物完全减完。在减药过程中开始减药剂量幅度可以大些，越接近生理剂量时，即泼尼松25～7.5mg·d-1时，减药速度越要慢，防止原发疾病复发和皮质功能低减。
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5 糖皮质激素依赖
对糖皮质激素的依赖性包括生理依赖性和精神依赖性。在没有疾病复发和皮质功能抑制情况下，病人不能耐受撤药，并要求加药，当激素减少时出现无力、倦怠、情绪变化等，我们称糖皮质激素心理性依赖；病人表现厌食、恶心、呕吐、体重减少、骨骼肌疼痛、关节疼痛、发热等，我们称为生理性依赖。药理剂量糖皮质激素可以缓解上述的症状和体征，生理剂量却不能，对麻醉药成瘾的人也容易对糖皮质激素产生依赖。类风湿关节炎和一些长期小剂量激素治疗的病人，尽管小剂量激素（泼尼松15mg·d-1）治疗，但这些病人撤药比其他长期大剂量激素治疗的病人更困难。这种病人容易发生激素依赖，其依赖是属于生理还是心理或两者兼有，其原因不清楚。
从疾病本身来讲可以耐受撤药，每1～2个月减量不超过每次泼尼松1mg，但病人心理对撤药的耐受差，撤药过程往往需要1年或以上。在症状轻度加重时，非甾体抗炎药——水杨酸盐和吲哚美辛可能需要加量。医生要注意糖皮质激素增加肾脏对阿司匹林的清除，有些病人在糖皮质激素减量时，可能会出现水杨酸盐中毒，必要时需要监测血浆水杨酸盐血浓度。哮喘病人和类风湿病人一样很难撤药，减量必须逐渐进行，必要时加用全身或鼻腔支气管扩张药，病人必须很好地与医生配合。
糖皮质激素的药理作用广泛，临床使用糖皮质激素前要权衡利弊，应严格掌握适应症、使用方法、药物种类、剂量及不良反应的预防等，全面考虑治疗益处及不良反应因素尤为重要。
6 糖皮质激素的副作用及预防
糖皮质激素的副作用包括两个方面：①撤药综合征；②长期大剂量糖皮质激素治疗的不良反应。
6.1 撤药综合征
长期大剂量糖皮质激素治疗后的撤药过程中，最常见的问题是原发疾病的复发和因HPA受抑制而表现出的肾上腺皮质功能低减，临床称其为撤药综合征。
6.2 感染
虽然有抗炎和免疫抑制作用，同时也使机体抵抗力减低，在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。所以一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；仅重危细菌感染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素，且必须同时应用足量有效的抗感染药物。病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。
6.3 消化性溃疡
药理剂量糖皮质激素治疗引起胃酸和胃蛋白酶产生过多；胃黏液组成改变，对胃黏膜保护作用减弱；迷走神经兴奋性增强；导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。
6.4 血糖、血脂异常、血液黏稠度增加
糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高，使隐性糖尿病表现为临床糖尿病，估计发生率为3%～19%。故病人在应用激素治疗，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在250～300g，患者一旦出现血糖升高应当停药或使用胰岛素。
6.5 心血管不良反应
糖皮质激素引起血压升高、动脉硬化、脑卒中、高血压心肌病、血管脆性增加等。
6.6 精神神经症状
有多种表现，包括神经质、失眠、情绪和精神改变等，过去有精神病史的病人不是糖皮质激素的反指征，同样无精神病既往史的病人应用糖皮质激素后也可能出现精神病。故有精神病倾向、精神病病人应禁用或慎用。一旦出现精神症状应及时停药，同时使用镇静药，并加强心理疏导及监护。
6.7 白内障
白内障发生与糖皮质激素剂量和用药时间有关，儿童的危险性更大。对长期服用泼尼松10～15mg·d-1的病人需定期进行检查，有无激素引起的后囊性白内障。
6.8 骨质疏松
激素引起的骨质疏松和剂量、时间有关，在用药的12～18个月内骨量丢失最快。长期服用激素的病人，30%～50%可发生骨质疏松。糖皮质激素直接抑制成骨细胞活性，减少骨生成；还增加甲状旁腺激素（PTH）分泌，PTH作用破骨细胞增加骨吸收；此外糖皮质激素增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收；这些总的结果造成机体钙负平衡，导致骨质疏松。建议长期大剂量治疗的病人应补钙剂。
6.9 生长迟缓
激素对儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如泼尼松1mg·kg-1·d-1）治疗后，立即停止长高，停用激素后才恢复生长。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而应以免疫抑制药、激素助减药等替代，以缩短激素疗程。
6.10 库欣综合征
长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征，包括向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、高血压、低钾血症等。一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。对同时应用强心苷和利尿药的患者应注意补充钾盐。
6.11 创伤愈合困难
皮质激素抑制机体抵抗力和合成代谢，促使蛋白质分解，使手术后伤口难愈合。
6.12 发生无菌性骨坏死
最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死的早期症状不明显，常常被忽略，磁共振对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易导致无菌性股骨头坏死。一旦发现无菌性股骨头坏死者即应停药或配合补钙、维生素等治疗。对保守治疗无效的也可考虑手术治疗。
预防糖皮质激素的副作用的发生的最佳方式是尽可能小的剂量与少的时间应用糖皮质激素。同时应注意以下几点：
①因为大多数糖皮质激素的副作用与饮食有关，包括肥胖、水肿、糖尿病、高血脂、高胆固醇、高血压、股骨头坏死、心脑血管疾病等，故患者在应用激素，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在250～300g，如果有饥饿及胃部不适，可以加用多种抑酸药对症处理。
②根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的不良反应存在差异。激素顿服的患者服药时间应定在早晨8点前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。
③患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。
④注意个人卫生，防止各种感染的发生。
⑤严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。
⑥注意保持健康的生活方式（如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息）。
⑦随访检查长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
7 糖皮质激素禁忌证
糖皮质激素禁忌证主要包括以下几个方面：
①严重的精神病；
②活动期消化性溃疡；
③抗菌药物不能控制的细菌、真菌等感染性疾病；
④严重的骨质疏松；
⑤严重的高血压；
⑥妊娠初期；
⑦皮质醇增多症（手术时及术后例外）；
⑧水痘、牛痘接种、单纯疱疹角膜炎。
糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药，是临床上应用最多的药物之一。正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，应用结果更像一把“双刃剑”，在改变病理过程的同时也会导致新的病变。因此，准确地认识掌握糖皮质激素使用原则是临床医师的重要学习内容。
