继发性甲状旁腺功能减退症并发颅内钙化病例分析-2
（1）继发性甲状旁腺功能减退症：又称为获得性甲状旁腺功能减退症，是由于颈部或甲状腺手术或药物化疗、周围肿瘤浸润等所致，其中，颈部或甲状腺手术时完全切除甲状旁腺或损伤血供是最常见病因。术后永久性甲状旁腺功能减退症的定义尚未达成一致性意见，目前普遍采用的是，术后6个月仍不能维持正常的血清钙水平。
文献报道，有0.5%~6.6%的甲状腺全切除患者术后发生永久性甲状旁腺功能减退症，持续时间<6个月的术后短暂性甲状旁腺功能减退症的发生率为25.4%~83.0%，且随着整体医疗水平的提高和对疾病认识的深入，术后甲状旁腺功能减退症的发生率有所减少。实验室检查提示低钙、高磷和低甲状旁腺激素。
（2）原发性甲状旁腺功能减退症：亦称为特发性甲状旁腺功能减退症，目前较一致的诊断标准为，反复手足颤动病史，实验室检查低钙、高磷、血清甲状旁腺激素低于正常值范围，无颈部手术史或外伤史。根据有无颈部手术史和外伤史，可资与继发性甲状旁腺功能减退症相鉴别。
（3）假性甲状旁腺功能减退症：实验室检查提示甲状旁腺激素高于正常参考值范围、低钙、高磷，影像学检查可见颅内异位钙化，但与原发性甲状旁腺功能减退症不同的是，假性甲状旁腺功能减退症患者可同时伴有多种激素抵抗，如甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胰岛素等。该类型为罕见的常染色体显性遗传性疾病，主要是甲状旁腺激素受体缺陷或G蛋白受体下游腺苷酸环化酶-cAMP系统对甲状旁腺激素不反应，或者靶细胞对cAMP无反应等致靶器官对甲状旁腺激素敏感性改变所致。其中G蛋白的缺陷多为其α亚单位改变所致，进一步的分子遗传学研究显示，G蛋白α亚单位的缺陷与GNAS1基因突变相关，该类型是人类最早认识的激素不应症。
长期甲状旁腺功能减退症患者的影像学可见典型颅内钙化性病变。有文献报道，甲状旁腺功能减退症伴颅内多发钙化好发于双侧基底节区，发生率为50.0%~89.4%，最常见受累部位为苍白球（68.8%）、壳核（55.9%）和尾状核（54.8%），其次为灰质白质交界区（39.8%）、小脑实质（32.3%）、丘脑（28.0%）和齿状核（23.7%）。白丽娟和毕国荣认为，颅内钙化好发于双侧基底节区与基底节区毛细血管丰富、细胞排列紧密、对钙盐亲和力较高有关。
甲状旁腺功能减退症伴颅内钙化还应与其他颅内钙化性病变相鉴别。
（1）特发性基底节钙化（ICBG）：亦称为Fahr病，是一类以颅内钙化为主要特征的罕见病，其颅内钙化对称分布，呈典型“纺锤”形、倒“八”字形、正“八”字形排列。临床表现复杂多样，以癫痫发作、锥体外系症状为主，以及智力障碍、神经衰弱、精神异常等其他表现。通过既往有无相关手术史和血清电解质、激素水平，可资与甲状旁腺功能减退症相鉴别。
（2）结节性硬化（TSC）：为一种常染色体显性遗传性疾病，系TSC1和TSC2基因突变所致，累及多种脏器，尤以脑、肾脏、皮肤常见，累及中枢神经系统时以室管膜下结节更为常见，结节钙化后行CT检查可见位于侧脑室外缘的钙化灶。特征性临床表现如癫痫发作、智力障碍和皮脂腺瘤结合影像学检查提示肾脏错构瘤，有助于诊断。
（3）生理性钙化：临床较常见，可发生于松果体区、大脑镰、脉络膜等部位，通常无明显症状。颅内钙化还可见于其他疾病如颅内肿瘤、唐氏综合征、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、脑膜炎后脑炎、脑白质营养不良、肌肉病和脂蛋白病等。无论是原发性还是继发性甲状旁腺功能减退症的治疗目的是将血清钙维持于正常参考值的下限。甲状旁腺激素缺失或无功能导致体内血清钙降低，但在临床治疗过程中过度提高血清钙水平可出现不同程度的高钙尿、肾结石，部分患者可能出现肾功能障碍。
因此，如何在治疗过程中掌握一个平衡点是临床医师面对的挑战：一方面是补充足够的钙剂而避免低钙血症的发生，另一方面是避免补充过量钙剂而增加高尿钙排泄率和肾钙质沉着的发生。经典治疗方案为钙剂联合维生素D制剂维持血钙平衡，临床推荐最多的维生素D制剂是骨化三醇，可以快速发挥药效，大多数患者需维持服药。然而，单纯应用钙剂和维生素D衍生物无法对所有患者有效，因此，探寻难治性甲状旁腺功能减退症的新的治疗方法是目前亟待解决的问题。甲状旁腺功能减退症是激素缺乏的典型代表，该疾病和肾上腺素、甲状腺素等激素缺乏对症补充缺失的激素治疗不同，甲状旁腺激素尚未批准用于临床治疗。
甲状旁腺激素是由84个氨基酸组成的单链多肽，临床应用的是经人工重组技术合成的甲状旁腺激素类似物rhPTH（1-34），即特立帕肽，该类似物仅包含甲状旁腺激素的前34个氨基酸，无法显示内源性甲状旁腺激素的整体活性，临床作为一种合成代谢药物仅在骨质疏松症患者中应用。甲状旁腺激素的另一种人工重组合成类似物rhPTH（1-84）现仍处于临床试验阶段，业已证实可以安全降低甲状旁腺功能减退症患者的血清钙和维生素D水平，上调骨代谢标志物的表达。
长期观察研究显示，rhPTH（1-84）可能作为一种激素替代疗法，用于对常规治疗抵抗的慢性甲状旁腺功能减退症，尚待进一步验证其有效性和安全性。临床常用的抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平等可影响维生素D的代谢并抑制肠道对钙的吸收。抗癫痫药物并不能改善甲状旁腺减退症患儿的癫痫发作，因此，对于以癫痫发作为首发症状的甲状旁腺功能减退症患儿，无需抗癫痫治疗，应以治疗原发疾病为主。
通过本文病例重新梳理甲状旁腺功能减退症的相关知识，并总结常见颅内钙化性病变的临床特点，以期为临床诊疗起到借鉴作用。临床实践中，对于首发症状是癫痫发作的患者，应注意血清电解质水平和既往史，警惕甲状旁腺功能减退症的可能，避免误诊误治。
