手术入路选择    肘关节松解术入路选择需要综合考虑多方面因素，包括患者是屈曲受限还是伸直受限、异位骨化位置、早先接受手术情况、皮肤损伤或切口情况、内固定物位置及是否需要取出等。Chad教授认为，若伸肘受限，则采用外侧入路松解前方关节囊粘连和异位骨化；若主要是屈肘受限，则采用内侧入路松解后方粘连和异位骨化。尽量不采用单一入路同时松解前方和后方结构，因为这样操作会造成软组织保留困难，容易损伤侧副韧带。对于屈曲和伸直受限同时存在的病例，则应使用双侧入路，分别松解前方和后方存在的阻挡及粘连。而在Chad教授报告的经典病例中，通过后方皮肤切口进行松解是因为原来骨折切开复位内固定使用的是后方切口，避免另作切口增加对关节周围软组织的损伤。手术时需仔细向两侧剥离皮瓣，再分别由内侧和外侧进入关节，进行关节松解并切除异位骨化。

松解手术过程中需注意神经的处理。如果肘关节后内侧存在异位骨化，常需暴露尺神经，松解尺神经周围的软组织瘢痕，再根据术中异位骨化的切除情况选择是否将尺神经前置。如果尺神经沟没有明显的骨性突起及锐利边缘，可以选择原位放置尺神经，否则建议将尺神经前置。在松解术中并不常规暴露桡神经，但是如果像Chad教授报告的这个经典病例，异位骨化主要集中于外侧，则切除范围广泛，需要在松解时暴露桡神经。如果患者术中外侧固定的钢板向近端延伸得较长，又需要完全暴露并取出钢板，则建议暴露桡神经并予以保护。

肘关节异位骨化预防    目前临床上预防肘关节松解术后异位骨化的方法主要有放疗和服用非甾体类消炎镇痛药（NSAID）两种。放疗的机制为抑制间充质干细胞分化为成骨细胞，从而预防术后再次形成异位骨化。目前认为，放疗可有效预防异位骨化，但具体放疗的剂量、次数及时机仍不确定。放疗的单次剂量大多在700cGy左右，可多次或单次放疗；具体时机可在术前24h～术后72h进行。但考虑到术后患者携带引流和行动不便等问题，Chad教授建议在术前24h内进行放疗就可以了，而且术后放疗还存在切口皮肤坏死、脂肪液化、切口延迟愈合等风险。Popovic等的荟萃分析纳入了5　464例接受放疗的患者，分析结果显示放疗剂量与异位骨化发生率无显著性联系（P＝0．1），放疗的时机是在术前还是术后，也不存在显著性差异（P＝0．1）。根据目前的文献证据和个人经验，Chad教授建议对存在异位骨化而拟行肘关节松解术的患者进行术前预防性放疗，于术前24h内进行单次放疗，放射剂量为700cGy左右即可。此外，术后还需密切观察切口情况，防止切口相关并发症的发生。

预防异位骨化的另一种方法为使用NSAID，其作用机制是NSAID能抑制破骨细胞的形成。目前临床药物选择有非选择性环氧化酶（COX－1、COX－2）抑制剂和选择性环氧化酶（COX－2）抑制剂。但目前药物选择、最佳剂量、使用时间仍存有争议。Vasileiadis等回顾了5项研究，发现在全髋关节置换术后使用非选择性COX－1、COX－2抑制剂与选择性COX－2抑制剂可取得相似的预防效果。目前使用剂量常为口服吲哚美辛75mg，每日2次，或吲哚美辛25mg，每日3次；使用时间至术后3～6周。Chad教授认为，使用非选择性COX－1、COX－2抑制剂会造成胃肠道并发症，尽管可以考虑使用选择性COX－2抑制剂，但由于其需要每日服药，加上术后服用时间长，容易造成患者依从性较差，而且NSAID可增加长骨骨折不愈合的风险，因此需要格外注意。

放疗与服用NSAID之间的预防效果差异并不明确，目前研究显示两者并无显著性差异。Vavｋen等的荟萃分析对放疗与服用NSAID进行比较，发现两者在预防异位骨化发生方面并无显著性差异。Chad教授认为，虽然放疗价格较高，但是NSAID存在发生严重胃肠道不良反应的风险，且术后无法保证患者的依从性，有不遵医嘱服药的可能性。因此，在本例病例中，他使用术前24h内单次放疗，而不给予NSAID进行预防。

结语

通过这个经典病例的呈献和随后讨论中的阐述，Chad教授介绍了多发创伤患者的救治程序和方法，以及肘关节异位骨化的治疗方式，同时通过与学员之间的互动与讨论，对肘关节僵硬和异位骨化的治疗现状进行分析，并提出了自己的观点。肘关节周围骨折手术治疗后发生肘关节僵直和异位骨化较为常见，严重影响患肢功能，应结合患者一般状态、原始损伤及异位骨化位置和大小进行综合评估，以不失时机地选择合适的治疗及预防方式。他认为应该严格把握手术时机，将手术时机控制在伤后6个月左右。对于肘关节松解术，应考虑异位骨化的位置，选用合适的入路，尽量充分松解前方和后方，尽可能彻底切除异位骨化，建议通过术前放疗来预防术后肘关节异位骨化复发。而对于NSAID的应用，他颇有微词，因为长时间服用NSAID，患者的依从性可能有问题，更何况有胃肠道不良反应，Chad教授建议可以根据患者具体情况谨慎使用。