粘膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，也被称为结外边缘区淋巴瘤（extranodal marginal zone lymphoma，EMZL）；是起源于粘膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤；属非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型。MALT淋巴瘤被认为是一种具有独特病因、病理改变和临床特征预后的低度恶性淋巴瘤。

根据肿瘤发病部位，临床将MALT淋巴瘤分为胃和非胃MALT淋巴瘤。非胃MALT淋巴瘤因发病部位散在，发病率较低，国内外报道较少。非胃MALT淋巴瘤常见的发生部位是唾液腺、甲状腺、上呼吸道、肺、眼附属器、乳腺、肝、尿路上皮系统、皮肤、硬脑膜及其他软组织。发生于中枢神经系统的MALT淋巴瘤非常罕见。我院近期收治1例鞍区MALT淋巴瘤患者，在显微镜下经鼻蝶鞍区病变取活检病理检查后确诊；并行大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷化疗联合小剂量放疗3个疗程，效果较好。现对患者的资料进行回顾分析，并复习相关文献探讨鞍区MALT淋巴瘤的临床特点及治疗方法。

1.临床资料

患者女性，33岁；因“头痛8个多月”于2017年2月入院。患者8个多月前出现头痛，呈间断发作，遂前往当地医院就诊；行头颅CT检查示蝶窦病变，考虑炎性改变；按蝶窦炎治疗，症状无缓解。病程中患者的精神、饮食稍差。查体：意识清楚；左眼视力0.8，右眼视力1.0；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；无异常体征。

实验室检查：血垂体激素水平正常；多次血常规检查，白细胞、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分数均正常；血生化及免疫学检查均正常；AIDS（－）。头颅CT平扫+增强扫描示，鞍区见一软组织影，大小约9mm×12mm×11mm，边界清晰，双侧紧邻前交通动脉，平扫CT值约45HU，增强扫描CT值约61HU，呈轻度均匀强化；蝶窦内见团块状混杂密度影，其内见多发小条片状高密度影；颅底骨质结构完整，未见确切侵蚀破坏（图1）。

图1 头颅CT（骨窗）检查示，颅底骨质完整，未见明显侵蚀、破坏

CTA检查：颅内血管未见异常。头颅MRI平扫+增强扫描示，蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内及鞍上可见一占位病变，鞍区、鞍上、双侧小脑幕、枕骨斜坡后缘、海绵窦及海绵窦周围、头长肌、颈长肌可见斑片状、片状呈稍长T1、T2信号改变；增强扫描呈明显均匀强化；视交叉受压上抬，垂体柄显示不清（图2）。

图2 头颅MRI增强扫描示，蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内、鞍上见一占位病变（A：矢状位，B：轴位）

诊断考虑为慢性淋巴细胞性垂体炎并周围感染可能；蝶窦病变考虑为真菌感染。完善相关准备后，给患者行显微镜下经鼻蝶鞍区病变取活检术；术中见蝶窦粘膜增厚，鞍底骨质完整，打开鞍底后见鞍内病变呈灰白色胶冻状。蝶窦内粘膜病理学检查示，炎性改变。鞍内病变组织病理学检查为，粘膜相关性B细胞淋巴瘤即MALT淋巴瘤（图3）；免疫组化检查示，CK（－），SYN（－），CGA（－），LCA（－），KI－67（+约20%），CD34（－），CD56（－），CD3（－），S－100（－），MyoD1（－），CD99（－），HMB－45（－），GFAP（－），EMA（－），VIM（+），NSE（－），CyclinD1（－），CD3（－），CD20（－），CD5（－），CD79a（+），CD43（+），BCL－2（－），PAX－5（+）（图4）。

图3 病理学检查，肿瘤细胞呈弥漫性浸润生长（HE染色，×100）；图4 免疫组化检查，PAX-5呈阳性表达（×100）

因MALT淋巴瘤较为罕见，送病变组织标本至省外医院病理学检查会诊，结果同我院。而后行PET-CT检查，考虑为鞍区原发性淋巴瘤；患者转入血液科继续治疗。术后6个月，复查MRI增强扫描示，病变无复发（图5）。

 图5 术后6个月复查MRI增强扫描示病变无复发（A：冠状位，B：矢状位）

2.讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）一般恶性程度高，发展迅速，预后较差。而发生于鞍区的MALT淋巴瘤，是起源于粘膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，是低度恶性肿瘤，预后相对较好。目前国内仅有少量文献报道鞍区原发性淋巴瘤，而原发于鞍区的MALT淋巴瘤国内尚无报道。故本研究从该病的流行病学、病因、发病机制、临床症状、影像学表现、诊断、治疗及预后等方面进行探讨，并复习相关文献进行分析。

2.1流行病学及病因

Isaacson和Wright于1983首次将MALT淋巴瘤描述为低度恶性B细胞淋巴瘤。其好发于中老年人，对于MALT淋巴瘤诊断的平均年龄为60岁，女性多见。近年来，MALT淋巴瘤的发病率呈上升趋势。MALT淋巴瘤最常发生在胃，几乎可以在每一个器官，如肠、唾液腺、甲状腺、肺和眼眶发生；其中皮肤、膀胱和性腺相对少见。而发生于鞍区的MALT淋巴瘤罕有报道。有多种因素包括慢性感染（如幽门螺杆菌、丙型肝炎病毒、空肠弯曲杆菌、博氏疏螺旋体和鹦鹉热衣原体）和自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、风湿病、干燥综合征、系统性红斑狼疮和-韦格纳肉芽肿）已被报道与MALT淋巴瘤相关。

免疫功能缺陷（包括HIV）、接受免疫抑制治疗的移植者、恶性肿瘤家族史等为PCNSL发病的危险因素。但本例患者的免疫功能正常、无慢性感染病史、肿瘤家族史等，无上述危险因素。

2.2发病机制

鞍区MALT淋巴瘤的发病机制目前尚不清楚。MALT淋巴瘤通常与持续性感染或自身免疫过程引起的慢性抗原刺激有关。临床将MALT淋巴瘤分为胃和非胃MALT淋巴瘤。Wotherspoon等认为，幽门螺杆菌与慢性胃炎可能导致胃MALT淋巴瘤。

在某些非胃MALT淋巴瘤的发病机制研究中，有一些文献报道其涉及感染和自身免疫性疾病。既往的研究认为，中枢神经系统可能缺乏淋巴系统，主要有以下几种学说来解释其发病机制：（1）病毒感染，使免疫缺陷的患者B细胞逃避免疫监视而大量增殖，而后通过其表面特有的神经系统连接分子进入中枢神经系统的鞍区，从而导致鞍区MALT淋巴瘤的发生；（2）淋巴结外和淋巴结B细胞被激活发生间变，最终演变为肿瘤细胞，随着血液侵入中枢神经系统的鞍区而形成鞍区MALT淋巴瘤；（3）鞍区脑血管中未分化的多潜能干细胞，最终分化为肿瘤细胞，而形成鞍区MALT淋巴瘤；（4）Bcl-2基因在淋巴瘤的患者中高表达，其可以抑制异常淋巴细胞的凋亡，而Bax和Bcl-x基因在淋巴瘤患者中呈低表达，可能与其在延长异常淋巴细胞的生存方面发挥重要作用有关，三个基因相互作用从而导致鞍区MALT淋巴瘤的发生。

然而Louveau等的最新研究结果显示中枢神经系统存在淋巴管，这将对进一步研究鞍区MALT淋巴瘤的发病机制具有非常重要的意义。