垂体转移肿瘤（PM）指恶性肿瘤转移至垂体区域，如垂体前叶、垂体后叶、垂体硬膜、蛛网膜、鞍膈等。PM发病率较低，在脑转移肿瘤中占0.14%~28.1%，由于目前对本病认识不足，漏诊率仍较高。本组分析了本院2010年至2011年期间以中枢性尿崩症（CDI）就诊的PM共3例，明确PM临床表现、影像学特点、诊断、治疗、预后等问题，从而加深对PM认识，有助于本病更好的诊治。

3例患者垂体转移癌的临床表现早于原发肺癌的表现，以CDI为首发症状。2例男性，1例女性；发病年龄在59~69岁间；确诊CDI至找到原发肺癌的间隔时间在6~19天。

病例资料

病例1：男，59岁，患者无诱因突发烦渴、多饮2个月入院。饮水量12L/d，尿量与饮水量相当，喜冷饮；无视力下降、视野缺损、复视、头痛等表现；在外院行垂体MRI未见异常（图1）。入院查血渗透压691.6kPa（正常参考范围610.2~678kPa，下同）、尿渗透压659.9kPa（904~2712），符合CDI。垂体前叶激素水平正常。服用醋酸去氨加压素（DDAVP），烦渴、多饮症状改善，遂出院。1个月后患者出现头痛、视力下降、复视，并伴有恶心、呕吐、纳差、淡漠、怕冷表现而再次入院。入院后查垂体前叶激素及其下位激素水平下降：TSH0.08mU/L（0.35~5.5），FT4 11.14pmol/L（10.42~24.32），FSH 0.43IU/L（1.4~18.1）、LH 0.14IU/L（1.5~9.3），8：00 ACTH 3.13pmol/L（<10.12）、皮质醇36.7nmol/L（198.7~797.5）。但血钠及血糖水平未见降低：血钠136.6mmol/L（130~150），空腹血糖5.03mmol/L（3.4~6.1）。

    图1 患者影像学检查

复查垂体MRI示垂体及垂体柄占位，考虑转移癌（图1A、B）。PET-CT结果：（1）肺原发恶性改变，伴纵隔淋巴结转移；（2）肝多发转移；（3）垂体转移（图1C-H）。肺CT提示：右上叶中心型肺癌，上腔静脉后淋巴结、右肺中叶及下叶背段、肝转移。遂行B超引导下肝脏穿刺活检：病理结果示肝组织内见低分化癌浸润，免疫组化染色显示肿瘤细胞：Syn（+）、CD56（+）、CK19（-）、Hepa（-）、TTF-1（+）、CDX-2（+）、Villin（+），考虑肺低分化癌。综合上述结果，临床诊断PM成立。遂行激素替代，酌刀、全脑放疗、全身化疗等治疗，烦渴、多饮、纳差、恶心、呕吐症状有一过性缓解，复查肺CT、垂体MRI、肝CT均提示肿瘤缩小，但复视、视神经麻痹症状未见改善。其后患者病情逐渐恶化，于发病4个半月后死亡。

病例2：女性，62岁，患者主因突发烦渴、多饮2个月余入院，饮水量5~6L/d，尿量与饮水量相当，夜尿多。入院查血渗透压723.2kPa、尿渗透压183.06kPa，符合CDI诊断。患者还伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、怕冷症状，视力明显减退，偶有头痛，无视野缺损、复视。入院后查垂体前叶激素及其下位激素水平减低：TSH 1.45mU/L、FT4 11.60pmol/L，FSH 5.01IU/L、LH 0.22IU/L，8：00 ACTH 3.17pmol/L、皮质醇30.3nmol/L。血钠及血糖水平未见降低：血Na142mmol/L（130~150）；空腹血糖3.5mmol/L（3.4~6.1）。肿瘤标志物检查示：癌胚抗原（CEA）：65.45 μg/L（0~5）、CA125 146.6U/ml（0.1~35）、CA724 114.2U/ml（0.1~10）、CYFRA21-1 19.41ng/ml（0.1~4）。入院1个半月前患者行垂体MRI示鞍区一约1.8cmX 1.4cmX 1.4cm异常信号影，增强后轻度强化，垂体后叶高信号消失，鞍膈抬高，压迫鞍上池，视交叉受压上抬。PET-CT：（1）右肺癌伴右侧肺门、胃小弯及腹膜后多发淋巴结转移，胸8椎体转移；（2）垂体转移。CT引导下右肺肿物穿刺取病理示右肺下叶中分化腺癌。故临床诊断PM。患者行激素替代、垂体放疗、全身化疗，复查胸部CT示占位缩小。其后患者病情迅速恶化，于发病4个月后死亡。

病例3：男性，69岁，因突发烦渴、多饮2个月余入院。入院后查血渗透压655.4kPa、尿渗透压544.7kPa，符合CDI。无头痛、视力下降、视野缺损、乏力、纳差、怕冷等不适。垂体前叶激素及其下位激素水平减低：TSH 0.89mU/L、FT4 8.37pmol/L，FSH 0.48IU/L、LH 0.07IU/L，8：00 ACTH 5.22pmol/L、皮质醇159.9nmol/L。而血钠及血糖水平无减低：血Na145.4mmol/L（130~150）；空腹血糖6.67mmol/L（3.4~6.1）。患者2年前垂体MRI提示：空泡蝶鞍；本次入院复查显示鞍内及鞍上约1.5cmX1.5cmX1.2cm占位，病变呈不均匀性异常强化，垂体后叶高信号存在，鞍底下陷，视交叉轻度受压上抬。2年前肺CT示右肺中叶及左肺下叶各见一占位；本次入院行肺CT：右肺上叶软组织肿块影（较2年前略有增大），提示：肺癌的可能性大。行CT引导下肺组织活检示：肺中-低分化腺癌。此例患者未行治疗，随访中。

讨论

PM发病率较低，占所有肿瘤的1%~1.5%，在脑转移肿瘤中占0.14%~28.1%，在肿瘤患者尸检中占1%~27%。随着肿瘤患者的存活期延长及精密影像学检查仪器的应用，PM发现率将会增加。我院2010年至2011年期间以CDI就诊的PM共3例，占同时期CDI患者（134例）的2.24%。

文献报道PM常见原发肿瘤依次为：乳腺癌46.4%，肺癌19.4%，胃肠道癌5.8%，前列腺癌5.3%，黑色素瘤2%，甲状腺癌0.8%，子宫颈癌0.4%，而多达19.9%的病例找不到原发肿瘤。亦有报道对380例PM研究中发现乳腺癌约39.7%，肺癌约23.4%。由此可见：乳腺癌及肺癌是最常见的原发肿瘤。前者可能是由于垂体的高催乳素环境促进乳腺肿瘤细胞的增殖所致。本文报道的3例PM的原发肿瘤均为肺癌，与文献报道较一致。

肿瘤转移至垂体至少有4条路径：

（1）直接通过血行转移至垂体后叶，并进一步播散；

（2）转移至垂体柄，然后播散到前、后叶；

（3）肿瘤首先转移至斜坡，蝶鞍，海绵窦然后播散到垂体；

（4）通过软脑膜播散。

在一项对201名PM患者的研究中发现，50.6%累及垂体后叶、33.8%垂体前、后叶均受损，仅15.4%只累及垂体前叶。这主要是因为垂体后叶由垂体动脉直接供血；而垂体前叶主要由垂体门脉系统供血，其次由起源于垂体后叶的漏斗干下动脉供血，故肿瘤经血行转移较容易种植于垂体后叶，前叶的转移很多情况下是由于后叶的直接侵犯。上述机制可以解释为何PM患者最常见临床表现为CDI。在一项对190例PM研究中得出CDI发病率45.2%，CDI是鉴别PM与垂体腺瘤的最重要指标。

本文的3例患者均以CDI为首发症状。有时CDI为一过性的，原因有二：（1）神经垂体的纤维组织再生；（2）随着病情进展，肿瘤可侵犯垂体前叶而出现垂体前叶功能低下，“ACTH-皮质醇轴”冶功能减退掩盖了CDI症状。本组报道的3例患者均有垂体前叶功能减低，其中2例症状较严重，另1例仅有激素水平的下降，无怕冷、纳差、淡漠等临床表现。这与文献报道不甚一致，分析原因：2例症状较严重的病例，已行PET-CT证实有肿瘤的广泛转移，即本文报道的病例病情相对较重，已至疾病晚期阶段，故侵犯垂体前叶的概率增大，所以垂体前叶功能减退的概率较文献报道也大大增加。

由此可见，即便总体而言PM患者垂体前叶功能减退较少见，对怀疑PM的患者还是应常规行垂体前叶激素检查，必要时激素兴奋试验，从而有助于早期干预，防止垂体危象的发生。

PM垂体MRI有以下特点：

（1）垂体占位发展迅速；

（2）常向鞍区周围组织侵润，如：鞍底下陷、鞍底骨质破坏、视交叉上抬、双/单侧海绵窦受侵犯；

（3）侵润突破鞍隔，在鞍隔处常有一明显的凹陷；

（4）肿物常呈等T1、等T2影；

（5）垂体柄增粗；

（6）垂体后叶高信号消失；

（7）蝶鞍周围有硬化性改变。

在影像学检查中，一定要重视PET鄄CT在PM诊断中的重要作用：PET-CT可以协助判断原发肿瘤的性质、部位、垂体占位与原发肿瘤的关系，即：垂体占位与原发肿瘤无关或是肿瘤的垂体转移导致PM。

由于PM发现时常常已伴有肿瘤广泛转移，故各种治疗方法主要是改善症状而非治愈疾病：

（1）激素替代治疗；

（2）全脑放射治疗（WBRT）及立体定向放射治疗（SRT）：可以改善患者症状，缩小肿瘤体积，特别是对于已经丧失手术时机的患者，可作为首选治疗；

（3）γ刀或cyber刀；

（4）全身化疗；

（5）手术切除、手术减压治疗：可以获得肿瘤组织进行病理及免疫组化检查，明确病因；并可缓解视野受损、头痛等肿瘤压迫症状。

本组病例1及病例2均接受过WBRT、化疗、酌刀等综合治疗，病情有一过性缓解，肿瘤体积缩小，但最终预后差。

PM的中位生存期6~7个月，这主要取决于原发肿瘤的情况，手术与非手术治疗对于预后无统计学差异。若有以下情况，预后更差：（1）患者年龄>65岁；（2）原发肿瘤的恶性程度高，如小细胞肺癌；（3）从原发肿瘤的诊断到发现垂体浸润的间隔时间短（<1年）。本组对3例患者或家属行电话随访，其中2例患者已经死亡，其确诊PM后生存期分别为3个月及4个月，均短于文献报道的中位生存期（6~7）。分析原因：本文报道的病例在确诊PM时已经伴有肿瘤的广泛转移，即处在疾病终末期，故生存期更短。

总之，以CDI为首发症状，合并或不合并垂体前叶功能减退的中老年患者，需高度警惕垂体转移癌的可能，应注意对肺部进行详细检查，仔细评价垂体前叶功能，完善垂体 MRI、PET-CT 及病理学检查。对于上述检查初诊阴性的患者，亦应保持警惕，注意动态随访。