老年性瓣膜病的治疗

　　主动脉瓣置换术

　　主动脉瓣置换术现已广泛应用于治疗主动脉瓣狭窄，是一种安全有效的治疗方法。据国外统计资料，65岁以上老年人手术存活率可达85%～95%，5年存活率达60%。若合并冠心病应在主动脉瓣置换术时同时进行冠脉搭桥术。Blakemen等对100例75岁以上主动脉瓣狭窄病人进行了研究，单纯施行主动脉瓣置换术44例，同时进行冠脉搭桥术56例，术后平均随访23个月，存活率71%。主动脉瓣置换术是治疗老年性主动脉瓣病唯一选择，并已成为安全有效的方法。主动脉瓣置换术可明显改善长期生存率和生活质量。高龄不应成为这种手术的禁忌证。手术的适应证是：①已出现心绞痛、晕厥及心力衰竭者；②跨瓣压差大于6.67 kPa者。

　　经皮穿刺球囊瓣膜成形术

　　经皮球囊扩张术是一种治疗瓣膜狭窄的新技术，Cribier等报告应用该法治疗92例严重钙化的主动脉瓣狭窄患者，平均主动脉跨瓣压差从9.98±3.46 kPa降至3.99±1.73 kPa，平均主动脉瓣口面积增加1倍，临床症状明显改善。66例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，出院时58例转为Ⅰ～Ⅱ级。有人认为只要病例选择得当，对老年二尖瓣狭窄者也可安全施行二尖瓣球囊扩张术，其即刻和远期效果良好 。围术期少数病人可发生急性心肌梗死、体循环栓塞、心脏破裂伴心包填塞。部分病人发生严重瓣膜反流、穿孔、撕裂、心律失常等。因此提出老年性退行性心脏瓣膜病的球囊扩张的适应证是：①严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者；②严重的主动脉瓣狭窄伴明显心功能不全者，宜先行球囊扩张术，为瓣膜置换创造有利条件；③二尖瓣尚柔软的患者；④外科手术风险极大的患者。

　　主动脉瓣去钙化术

　　McBride等应用超声声能对22例严重主动脉瓣狭窄者行去钙化术，结果主动脉瓣口面积成倍加大，平均跨瓣压差下降到术前的1/3。King等总结分析了92例主动脉瓣去钙化术结果，平均随访7年，心功能改善61%。Worley用电液压冲击波去除沉积于狭窄瓣膜上的钙化块获得成功。

　　去钙化术的优点是：①可改变瓣膜的解剖结构，恢复瓣膜功能；②术后可获得较低跨瓣压力阶差；③不需抗凝，血栓栓塞发生率低；④心内膜炎发生率低。缺点是狭窄易复发，且技术操作有一定难度。

　　去钙化术的指针是：①75岁以上退行性主动脉瓣狭窄；②主动脉瓣和(或)瓣环钙化；③轻～中度主动脉瓣狭窄伴有严重冠心病；④左室功能差，射血分数<0.25；⑤不能作抗凝治疗的患者。

　　二尖瓣重建术

　　二尖瓣重建术(或称二尖瓣成形术)是利用外科手术在保留病人自身瓣膜的基础上对病变的二尖瓣结构进行修复、成形，以达到恢复其正常生理功能的目的。根据不同的病变性质和程度，重建内容涉及瓣环、瓣叶、瓣下腱索和乳头肌。瓣环重建术是指纠正扩大的二尖瓣瓣环以改善二尖瓣的关闭状态的手术，术式有：①单侧或双侧交界处瓣环缝缩术；②部分瓣环缝缩术；③人工瓣环植入术。瓣叶重建术主要是恢复二尖瓣瓣叶有效面积和活动度，往往需结合瓣环、瓣下成形术进行。因瓣叶脱垂或其他原因有瓣膜过剩时，可部分切除瓣叶后再间断缝合。对局限性纤维结节或纤维束可行切除或削薄，对瓣叶穿孔可直接缝合或补片修复。腱索重建术是指对腱索粘连融合者行分离、松解性开窗、乳头肌劈开；对腱索过长者，可将乳头肌劈开后把部分腱索叠入缝缩；对腱索断裂者，将断裂的腱索缝合在邻近的腱索上，也有人将对侧腱索与脱垂之瓣叶相缝合，以纠正瓣叶脱垂。

　　二尖瓣重建术与置换术比较具有下述优点：①保留自身瓣膜结构；②不用或少用抗凝剂；③术后左心功能恢复和远期存活率优于换瓣；④手术死亡率低；⑤病人费用降低。所以，在瓣膜病变没有发展到完全不能修复的程度时，进行二尖瓣重建术，对提高术后病人生活质量具有重要意义。