峡部裂性腰椎滑脱症的手术治疗进展
腰椎峡部裂亦称椎弓峡部裂或峡部不连，本质为峡部骨质缺损。当腰椎下一椎体的上关节突不足以抵挡上一椎体连同其上关节突向前的剪切力时，就会导致上位椎体向前滑脱，又称真性滑脱。半数腰椎滑脱的病理学基础均是峡部裂，是引起青年人腰痛常见的原因之一。腰椎的滑脱的病因学仍有待探索，目前多数学者认为主要原因是先天峡部发育薄弱而后天重复性损伤导致的应力性骨折。
目前，峡部裂性腰椎滑脱症的手术指征主要为（1）顽固性腰背疼痛保守治疗3～6个月无效的患者，影响患者正常活动和生活。（2）影像学检查提示病变节段存在神经压迫且与临床症状、体征相一致。（3）Ⅲ度以上的严重滑脱。（4）X线片证实滑脱进展。由于峡部裂性腰椎滑脱是一种不稳定性滑脱，因此治疗原则是对受压神经组织进行彻底的减压，并尽可能复位及植骨融合以重建脊柱的稳定性。有研究表明只有极少数患者可以通过保守治疗达到骨性融合，符合上述情况应积极手术治疗。本文就国内外峡部裂性腰椎滑脱的手术治疗做一综述。
峡部修补术
1968年日本学者Kimura提出采用植骨的方法修补峡部缺损以重建前后柱稳定性，术后证明骨性融合率良好。国内学者亦于2004年12例青年单纯性腰椎峡部裂患者采用该术式，对病例均获得骨性愈合。虽然这种手术方式可以最大保留脊柱的活动度，但Kant等研究发现术后假关节的发生率为25％，并没有重建腰椎长期的稳定性。
Buck螺钉固定法 1970年，Buck在峡部植骨的基础上，提出了峡部螺钉固定法，关键步骤为垂直于峡部断裂处打入直径3．5～4．0mm皮质骨螺钉，旨在通过加压作用恢复峡部的连续性与稳定性，获得了更高的骨性融合率。Ohmori等和Menga等验证了Buck法的优良作用，随访发现其术后优良率分别为90．3％、90％。但由于欧美人群相比亚洲人群峡部更宽大，出现螺钉松动、植骨不融和情况的发生率可能更低，但对于黄色人种而言，过小过窄的峡部可能是该手术相对禁忌证。王正等认为该术式可能会导致术后腰背痛的发生，原因是在清理腰椎峡部裂断端上的骨硬化时，会在清理过程中导致骨缺损，之后行螺钉加压固定后会导致后方小关节咬合关系的紊乱。
Scott钢丝捆绑法 Nicol等提出了Scott横突棘突间钢丝捆绑法，大体手术方式为用钢丝绕过横突和棘突上小孔做“8”字捆绑拧紧并在峡部裂处进行植骨，该手术方式对关节突关节功能影响较小，且因峡部裂处钢丝即时的固定作用，同期可做开窗减压，但由于钢丝固定的脆弱性，术后康复锻炼过程可能出现松动、移位而导致手术失败。并且钢丝须绕过横突根部进行捆绑，一方面显露过程中创伤过大，另一方面由于神经走形，可能损伤脊神经前支。此外，考虑髂腰韧带在维持稳定方面的重要作用，暴露时破坏此韧带可能导致或加重腰椎不稳。由于上诉种种弊端，此法已较为少用。
改良Scott法 随着脊柱外科技术的发展，出现了椎弓根螺钉固定系统，为线缆捆提供了新的不损伤重要结构的固定点，进而使传统Sscott法得到改良，即在椎弓根钉尾端绕过线缆，取得了良好的临床疗效。
Morscher椎弓根－椎板钩法 Morscher等在打入2枚椎弓根钉的基础上，下位在峡部裂椎板下缘放置椎板钩，上位则通过连接棒加压固定，并在该处植骨，称之为椎弓根－椎板钩固定法。该术式具有手术创伤小、骨性融合率高的优势，在临床实践中获得了不错的疗效。在峡部修补术中以Buck术式和Morscher术式应用最广，Shin等对照上述两种手术方式的术后效果后发现Buck术式较Morscher术式在视觉模拟量评分（VAS），Oswestry功能障碍指数（ODI）更优，并且植骨融合率更高。Ivanic等应用椎弓根钉－椎板钩技术对113例腰椎峡部裂滑脱患者治疗，通过长达11年的随访研究发现，术后假关节的发生率是13．3％，且患者年龄越大，融合率越低。
总之，峡部修补术并无进行相邻节段的脊柱融合，只是在病变单节段修复了缺损的峡部，能最大限度地保留脊柱活动性，理论上降低了邻椎病（ASD）的发生率。但Schlenzka等长期随访发现，行峡部修补术的患者ODI随着时间延长而升高，且责任节段椎间盘的退变并没有放缓。因此，峡部修补术仅适用于较年轻并不伴有椎间盘退变的滑脱患者，其优点是对腰椎正常生理活动影响较小，手术创伤相对较小，操作简单。
椎管减压术
对于因上位椎体向前滑脱卡压脊髓及神经根导致严重临床症状或神经功能障碍的患者，椎管减压术已经得到广大医生的普遍认可。椎管减压术根据切除范围、大小，具体可分为全或半椎板切除术、椎板间开窗术以及各种各样的椎管成形术。
椎板切除术 自1900年Frank首次报道全椎板切除减压狭窄的腰椎管以来，全（半）椎板切除术已成为椎管减压的标准术式，该手术方式具有简便易行、手术视野暴露充分、减压彻底的特点。Arts等对42例患者行全（半）椎板切除减压，随访发现有1／4的患者因术后持续或再发的神经痛行二次手术。现代生物力学已证明，关节突关节的切除程度及是否保留后方韧带结构对于术后腰椎长期稳定意义重大，但由于椎板切除对腰椎后方结构大量的破坏，致使椎间稳定性降低，术后持续性腰背痛发生率大大增加，甚至不得不二次手术。因此，全椎板切除后往往需要辅助融合术以防止腰椎滑脱的进展。并且全椎板切除后，硬脊膜失去骨性结构的保护作用，远期由于瘢痕增生、粘连致继发性椎管狭窄的发生率增高，最终导致下腰椎手术失败综合征的发生。
椎板间开窗术 尽管椎板切除术可以使神经根管得到充分的减压，但切除的后方张力带结构较多，术后责任节段长期的稳定性难以得到保证。相比于椎板切除术，椎板间开窗术具有更高的减压针对性，又能适度保留腰椎后部结构，对于提高术后腰椎长期的稳定性有一定意义。但由于椎板开窗的操作范围小，对严重腰椎滑脱患者，难以对受压神经组织进行充分有效的减压。
椎管成形术 椎管成形术的出现解决了开窗术减压不彻底的缺陷，其本质上是重建椎管，临床上应用较广的方式为减压后骨性及韧带组织的回植，其具有充分的减压效果，且能够恢复骨性椎管的连续性，最大程度地维持腰椎稳定以及预防远期因瘢痕增生所导致的继发性椎管狭窄。在脊柱退行性变的过程中，骨性椎板拱形的弧度是几乎不会改变的，因此行棘突、椎板回植后此处椎管的横截面积远期也并不能减小。Lan-son等用狗做实验，行椎板切除时将其整块取下然后回植，在对比其他硬质材料预防瘢痕粘连研究中发现椎板回植方式瘢痕粘连最轻。随后Cabukoglu等和Wiens等动物实验也证实椎板回植术可以效避免瘢痕形成对硬脊膜的压迫和粘连。Kotil等通过一系列腰椎滑脱椎管成形术的前瞻性和回顾性研究发现，椎板回植成形术是一种简便易行、术后并发症少、骨性融合率高的手术方式。
脊柱融合术
对于不稳定性腰椎滑脱导致的腰背痛，滑脱椎体与邻近椎体形成持久坚强的融合，能明显缓解症状，重建脊柱的稳定性亦是手术的基本治疗原则之一。椎弓根螺钉内固定系统只能提供椎管减压术后腰椎的早期稳定，而椎间骨性的融合则能保证长期的稳定。脊柱融合术式很多，按植骨部位不同可分为后外侧融合术（PLF）、椎间融合术（LIF）、椎体360°融合术。按入路不同，又分为前路椎间融合术（ALIF）、后路椎间融合术（PLIF）、经椎间孔椎间融合术（TLIF）以及以上两种融合方式共同使用的360°椎间融合。近年来，虽然非融合技术取得了一定成果，但最能为广大骨科医生接受的手术治疗仍然是融合术。究竟哪种融合能提供坚强且持久的稳定，一直存在争论。
后外侧融合术 PLF是以前最常用的标准融合术，具有暴露简单、手术技术要求低及术中损伤神经和硬脊膜的概率较低等优点，但由于只在横突和椎板间进行植骨，植骨床面积较小，术后不融合发生率较高。
后路椎间融合术 PLIF的出现解决PLF带来的种种弊端，它以遵循腰椎的生物力学作为出发点，恢复了腰椎承担主要负荷的前中柱的稳定性。相比于PLF，PLIF理论上能够一次复位并在椎体间植骨的基础上维持椎间高度，且植骨床面积更大，有利于椎体间的融合。重建腰椎稳定性，术后效果较为满意。近年来，随着内固定器材和cage的应用，PLIF应用越来越广泛。但PLIF术式由于手术暴露范围较大，在切除及剥离双侧骨组织和韧带时，存在一定程度的神经牵拉风险，有导致神经及硬膜损伤的可能。另外，提供椎间支撑力的cage也存在下沉、移位的可能。但最近有学者在实际临床对比研究中发现在峡部裂腰椎滑脱症中，椎弓根内固定与联合PLIF较PLF稍好，但其融合率及预后效果比较差异无统计学意义。
经椎间孔椎间融合术 TLIF克服了PLIF手术过度牵拉神经根硬膜囊的弊端，但由于手术视野的限制，不适用于需要双侧广泛减压的患者。有学者对PLIF和TLIF两种手术方式进行Mata分析发现，两者临床总疗效优良率差异无统计学意义，但相比PLIF，TLIF在出血量、住院时间上占优势，且神经损伤及硬膜撕裂的风险更低。
前路椎间融合术 ALIF可以更好地保留腰椎前凸角度，纠正后凸畸形，对椎旁软组织影响较小，在重建腰椎矢状位平衡方面更有优势；缺点是可能导致逆向射精、血管及内脏损伤、肾静脉血栓形成，并且无法进行椎管有效减压。且对于多节段的病变，ALIF其长期随访结果并不十分理想。
后路360°融合术 由于上述融合方式均存在融合率的不确定性，近年来，后路360°融合方式受到人们推崇，即PLF＋PLIF，由于植骨床面积大增加，且能融合承担主要重力负荷的脊柱前柱，因此更能保证融合率，并在腰椎滑脱治疗中取得了良好效果。但该手术方式由于植骨的广泛性，存在着手术时间过长、手术难度过高、术中出血较多等弊端。究竟选择何种植骨融合方式还应根据患者具体病情来分析，对于腰椎融合失败、Ⅱ度以上腰椎严重滑脱、潜在假关节形成，环周360°融合是其适应证。
滑脱复位术
对于腰椎滑脱是否进行复位以及复位程度的问题，也一直是讨论的热点。腰椎滑脱的复位也应遵循重建脊柱矢状位平衡的原则，骨盆入射角（PI），骶骨倾斜角（SS）及骨盆倾斜角（PT）三者之间存在等式关系即PI＝SS＋PT，临床观察到腰椎滑脱患者PT较大，患者腰痛也与该值的异常有重要关系。腰椎滑脱手术操作通过重建腰椎的前凸角度，加大患者的LL值（腰椎前凸角）致使术后PT值降低、SS增大，从而缓解临床症状，恢复脊柱矢状面平衡。有学者认为滑脱不应复位，复位后将导致神经根被过度牵拉的情况出现。而多数学者则认为中重度腰椎滑脱不复位，植骨床面积太小，不利于骨性融合，且仍存在过大的剪切力将有可能导致滑脱病情进展，复位处理可减小这种剪切力进而阻止腰椎滑脱病情的进展。对于临床症状较明显者，完全复位相比部分复位可取得良好的临床效果，但不应为了完全复位而扩大手术创伤，而应根据具体病情进行适度的复位。
微创手术治疗
微创不仅是一种技术，也是一种理念。近年来，随着脊柱微创技术的发展，在峡部裂性腰椎滑脱中，利用更小的手术创伤就可实行对责任节段有效的固定、减压、融合，在轻度腰椎滑脱的治疗上，已达到甚至超过开放手术的效果。微创技术因具有更小的手术创伤，对椎旁软组织干扰较小，对于维持脊柱稳定性具有积极意义，且具有术后并发症少、住院时间短、康复训练开始时间早等优点。Kim等对63例峡部裂性腰椎滑脱使用经皮椎弓根钉联合MIS－ALIF术式，随访6年后发现有56例患者获得良好的手术效果，且对于预防邻椎病的发生有积极意义。Logroscino等对20例单节段腰椎失稳的患者行MIS－PLIF治疗，术后平均随访2年，85％的患者获得良好的节段融合。康辉等对11例峡部裂行腰椎患者采用Quadrant系统进行症状较重一侧的减压及融合，并联合MED系统、Sextant－R系统行症状减轻一侧的椎板间开窗减压及置钉并提拉复位，患者腰腿痛明显缓解、腰椎功能明显改善，滑脱均有一定程度的矫正，取得满意疗效。但微创治疗也有其局限性，上述文献报道取得优良效果的一般是针对于Ⅱ度以内的滑脱，对于严重滑脱微创手术是否能取得满意疗效仍不明确。因此要严格把握适应证，不应盲目追求微创而忽略了临床效果。
综上所述，峡部裂性腰椎滑脱症的治疗原则应建立在遵循解除神经压迫、重建脊柱稳定的基础上。对于经保守治疗无效的轻中度峡部裂性腰椎滑脱症（Meyerding分级Ⅰ度和Ⅱ度），可行开放或微创手术进行减压、复位及融合。值得注意的是，在轻中度峡部裂性腰椎滑脱的治疗过程中，应分清椎间不稳和神经受压在导致临床症状的病因中，究竟孰轻孰重，再进行有针对性的手术干预。而在重度滑脱（Meyerding分级Ⅲ度及Ⅲ度以上）的手术治疗方式上，行开放手术显然能更好地达到彻底减压、适度复位及坚强椎间融合的目的，进而缓解神经症状，恢复脊柱序列及力线。
