急性心肌梗死溶栓前后心电图的变化及其预测价值

　　恶性心律失常事件(malignantarrhythnuaevents,MAE)在急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)患者中有很高的发生率，是心脏性碎死的重要原因，寻找能够准确预测MAE发生的无创性指标，一直是心血管领域研究的热点。标准12导联心电图在心肌梗死患者MAE的诊治评价中发挥着重要作用。随着中层心肌细胞(M细胞)的发现，证实Tp-e间期即心电图上从T波顶点到T波终点的时间，在反应人心室肌跨室壁复极离散度(transmuraldispersionratio,TDR)方面有重要价值。STEMI由于外膜动作电位快速复极1期外向电流的增加导致2相折返的形成，诱发恶性心律失常，更造成在不同心肌细胞层动作电位间TDR进一步增大，进一步诱发恶性心律失常。因此在STEMI患者中，2相折返和TDR增大是MAE发生的重要机制。Tp-e间期在STEMI中的变化及其对MAE的预测价值报道尚少，且部分研究对其预测价值尚存在争议。

　　方法

　　本研究观察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者成功溶栓前后不同时期校正QT间期(QTc)、校正Tp-e间期(Tp-ec),Tp-e/QT比值等指标的变化，分析这些指标与恶性心电生理事件(MAE)的相关性，探讨其预测价值。方法STEMI患者(溶栓组)57例，6h内成功溶栓且行药物保守治疗，分别测算溶栓前、溶栓后((7t1)d和(30t3)d梗死相关和非梗死相关导联QTc,Tp-ec,Tp-e/QT比值，随访1个月内MAE情况。采用t检验分析在溶栓前后不同时期上述心电学指标的变化，x2检验分析其在不同节点对1个月MAE发生的差异。以60例正常人的心电图作为对照组。

　　结果

　　(1)溶栓组溶栓前的梗死相关和非梗死相关导联QTc,Tp-ec和Tp-e/QT均大于正常对照组(P<0.05)，且在梗死和非梗死相关导联间差异均有统计学意义(P<0.05)。溶栓后1周QTc在梗死和非梗死相关导联即回复至正常水平(P>0.05);而溶栓后1周、1个月时Tp-ec和Tp-e/QT较前一期相同导联显著减小(P<0.05)，且在梗死和非梗死相关导联间差异均有统计学意义(P<0.05)，仅Tp-ec溶栓后I个月时在非梗死相关导联回复止常(P>0.05)。

　　(2)溶栓组以溶栓前梗死相关导联QTc440ms作为节点分组，1个月内组间MAE发生差异无统计学意义(P>0.05)，分别以溶栓前梗死相关导联Tp-ec100，和Tp-e/QT比值0.25作为节点分组，1个月组间MAE发生差异均有统计学意义[分别为28.1%(9/32)比4.0%(l/25),27.8%(10/36)比O,P均<0.O5]。

　　结论

　　STEMI患者溶栓前TP-ec,Tp-e/QT比值的变化与1个月MAE的发生相关，可能成为新的预测指标。

　　讨论

　　本研究结果显示，同正常对照组相比，溶栓组溶栓前QTc在梗死相关和非梗死相关导联均明显增加，溶栓后1周QTc迅速回落至正常人水平。虽梗死相关和非梗死相关导联间存在QT离散度，但随访期间差异均无统计学意义。QT间期在急性期的延长可能与急性缺血缺氧导致的动作电位幅值和时程的改变造成复极传导减慢有关，溶栓后缺血心肌细胞功能及细胞间传导藕联的恢复而使QT间期有一定回复。溶栓组溶栓前饰-ec和Tp-e/QT比值在梗死导联和非梗死导联间差异均有统计学意义，其可能与急性心肌缺血缺氧而致心肌细胞特性或传导的改变造成梗死相关导联Tp-ec间期和Tp-a/QT比值均明显增加有关，提示介-ec间期至少部分反应区域性相关导联TDR的改变，而不只是反应整体复极离散度，但其确切意义还有待于进一步深人研究。在溶栓后1个月时，Tp-ec间期在非梗死相关导联回复至正常水平，而在梗死相关导联始终与对照组有明显差异，表明紧急再灌注后心肌电重构而致TDR的恢复，在梗死相关导联恢复相对缓慢。而溶栓后Tp-e/QT比值在梗死相关和非梗死相关导联保持相对恒定，和正常对照差异始终有统计学意义，表明Tp-e/QT比值较Tp-ec更稳定，可能因为Tp-ec反应TDR绝对值的延长，而不在于其相对变化，即介-ec的变化是相对不敏感的指标。上述结果也提示溶栓后虽然心肌电重构可致电生理指标部分恢复，但因恢复的不完全性，成为患者心肌梗死后易发生MAE的原因之一。