降脂治疗靶点：LDL-C是最好的吗？（二）

  一、背景

    2013美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南的建议彻底颠覆了现行指南。作为降脂治疗靶点的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和其他脂质都被淘汰了。这不仅在医学界引发了广泛的争议，甚至登上了报纸头条和电视新闻。

    许多专家认为，降脂治疗靶点对于医生和患者都是重要的和有价值的。现行指南，包括欧洲、加拿大、国际动脉粥样硬化学会（IAS）、美国国家脂质协会（NLA）建议，基于风险评分推荐LDL-C作为降脂治疗靶点，正如以前的美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组 III（NCEP-ATP III）指南。

    最近IMPROVE-IT试验提供的证据表明，LDL-C“越低越好”,支持在高危患者中继续采用LDL-C作为降脂治疗靶点。这项研究纳入超过18,000在发生急性冠脉综合征后应用辛伐他汀治疗的患者，随机接受依折麦布或安慰剂治疗，结果显示1年后依折麦布可额外降低LDL-C 12.8 mg/dl.基线时两组LDL-C均为95 mg/dl,1年后单纯他汀治疗组LDL-C降至69.9 mg/dl,依折麦布组降至53.2 mg/dl.依折麦布组的心血管（CV）事件减少了10%,包括心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中。虽然这项研究是二级预防，但许多人认为没有明显疾病的患者也可从此获益。

    如果不采用LDL-C作为降脂治疗靶点，我们如何才能做得更好？本综述旨在提供关于LDL-C作为降脂治疗靶点的获益和局限性的简要背景。此外，讨论可以反应导致动脉粥样硬化颗粒负担的其他脂质参数，为医生提供管理血脂异常时可遵循的步骤。

    二、降脂治疗目标的来龙去脉

    降脂治疗靶点来自哪里？大体上，降胆固醇治疗来自于人群（流行病学）研究显示的血清胆固醇水平和冠状动脉疾病（CAD）事件之间存在对数线性关系的结果。NCEP-ATP III指南指出，LDL-C<100 mg/dl与人群冠心病风险降低相关，因此被认为是“最佳”水平，而在LDL-C处于高（160-189mg/dl）和非常高（≥190mg/dl）水平时，CAD进展明显加快。

    医学研究所就临床指南可信度作出的报告指出，ACC/AHA指南作者仅基于随机临床试验（RCT）就给予了推荐。他们的结论是，没有来自RCT的直接数据支持使用LDL-C或其他脂质作为降脂治疗靶点。因此，专家不能给出任何指导治疗的建议，因为没有考虑来自人群研究的证据。

    作为对指南的批评，哥伦比亚大学的医学教授Henry N. Ginsberg博士承认，“RCT测试药物，而不是策略”,但你不能忽视研究，如***、IDEAL、PROVE IT-TIMI 22,这些研究显示LDL-C显著降低（等同于降低LDL-C水平）与事件显著减少相关。他继续补充道：“总的来说，我坚信，降脂治疗靶点虽然不是完美的，但是实现降低LDL-C、预防冠心病的重要组成部分。”

    三、LDL-C作为降脂治疗目标的局限性

    LDL-C并不能反应导致动脉粥样硬化的颗粒总量，即所有含有载脂蛋白B（ApoB）的颗粒，其中包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL和脂蛋白a（Lp[a]）。研究表明，评估这种所谓的“剩余风险”,如非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C,总胆固醇减HDL-C）、ApoB和LDL颗粒数（LDL-P）可较LDL-C更好地预测CV疾病（CVD）风险，大多数但不是所有的研究显示，ApoB和LDL-P比non-HDL-C有更好的表现。

    然而个体中各种检测将存在一定程度的不一致，某些群体的患者，如糖尿病或艾滋病患者的LDL-C和其他脂质指标显示出更明显的不一致，如果仅使用LDL-C作为靶点，会导致治疗不足或过度治疗。

    图 脂质与脂蛋白（ApoB =载脂蛋白B;LDL =低密度脂蛋白）降脂治疗靶点：LDL-C是最好的吗？（中）

    编译自：Lipid-Lowering Targets: Is LDL-C the Best We Got? Medscape. July 08, 2015