骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例分析

患者，男，69岁，体质量55kg，12h前因“肾功能衰竭”行透析治疗时发生动静脉瘘，出现左前臂肿胀、疼痛、皮肤青紫，自服大量中药成份止痛药（具体不祥）并加压治疗后无明显缓解急诊入院。

既往史：50余年前因“疝气”行手术治疗；2005年诊断“肾功能衰竭”，行药物治疗，2010年药物治疗效果欠佳，行左前臂动静脉吻合瘘给予透析治疗至今；高血压病史10年，未规律服用降压药，血压控制差；否认心脑血管病史、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认药物过敏史，对酒精过敏，表现为全身皮疹、心悸。实验室检查：肝功能：AST12U/L，CK47.0U/L，CK-MB15U/L，LDH199U/L，HBDH170U/L，LD149U/L，TMA78.00U/mL；肾功能及电解质：K+5.61mmol/L，P+2.36mmol/L，UREA17.40mmol/L，CREA740μmol/L，GLU10.30mmol/L；凝血检查：PT11.2s，PT%135%，INR0.85，APTT28.30s，TT13.9s，FIBg/L3.33g/L，D-D0.74mg/L；血常规检查：Hb8.9g/L，余未见明显异常。心电图示：窦性心律；ST-T异常；部分导联ST段凹面向上样抬高。胸部X片：典型“靴形心”。

本例患者未行心脏彩超检查。患者入室，呈烦躁状，主诉左前臂疼痛明显并伴有不自主快速抖动，此时患者吐大量黏稠液体（患者自诉为镇痛药）；监测ECG、BP并吸氧，HR70次/min，BP194/95mmHg，开放外周静脉，局麻下右桡动脉穿刺置管术，ABP215/110mmHg；查体：患者急性面容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，左上臂下段至指端重度肿胀，以前臂中、上段掌侧尤为明显，散在分布多个大小不等张力性水泡，最大约3 cm×3 cm，左手皮肤呈暗紫色，大量散在淤血点；左前臂多处皮肤切口瘢痕，皮肤张力较高，紧绷状，触痛明显、皮温较健侧明显偏低，腕关节及左手各关节活动明显受限，屈肘功能轻度受限，余未见明显异常。

与患者家属积极沟通病情，阐明全身麻醉与神经阻滞利弊，家属表示理解并积极配合；采用0.5%罗哌卡因和1%利多卡因20mL（1%罗哌卡因10mL和2%利多卡因10mL，共20mL）在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞，效果完善，行左前臂骨筋膜室综合征切开减压术，围术期给予1μg/（kg·min）硝酸甘油给予扩冠、降压，术中生命体征平稳，HR70次/min，ABP180/75mmHg左右，手术历时1h，术毕患者神志清楚，面容自然，生命体征较平稳，过床后又吐出中量黏稠液体，及时给予吸引；考虑患者高龄、高血压极高危、肾功能衰竭，外科医生要求转入ICU行进一步透析治疗；2d后转入普通病房，3d后顺利出院。

讨论　

本例患者无论行全身麻醉或神经阻滞都存在较大风险：患者术前服用大量中药成份止痛药，并有明显呕吐物，全麻后反流误吸风险较大；患者因左前臂疼痛伴有不自主快速抖动，不能配合摆穿刺体位，行臂丛神经阻滞穿破动脉或肺组织可能性较大，对骨筋膜室综合征造成“恶性循环”。超声引导下臂丛神经阻滞可从腋路、肌间沟、锁骨上、锁骨下入路。腋路水平的臂丛位置表浅，在上臂近端前内侧皮下1 cm处，探头平行于手臂短轴，近胸大肌远端，腋动脉周围有臂丛4个分支中的3个：正中神经（动脉的上外侧）、尺神经（动脉的上内侧）和桡神经（动脉的后外侧或内侧），第4个即肌皮神经，通常位于肱二头肌与喙肱肌之间的筋膜内；肌间沟水平的臂丛位于颈动脉的外侧，前中斜角肌，探头横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上3~4 cm；在臂丛的浅层可见椎前筋膜、颈前丛和胸锁乳突肌；锁骨上水平的臂丛邻近锁骨下动脉的外侧方，探头横向放置在锁骨中点上方，向尾侧倾斜探头，可看见动脉外侧方的一簇低回声椭圆形结构；锁骨下水平的臂丛位置比较深且进针角度较大，探头放置锁骨下近失状位、喙突内侧，臂丛在腋动脉周围，锁骨和胸小肌下方，腋动脉周围是臂丛的3个束：外侧束、后束和内侧束。

超声引导下可在臂丛周围多点注射，降低了对局麻药用量的依赖；多点等量注射局麻药也可能减少阻滞所需的局麻药总量。应用超声引导进行神经阻滞时如果出现效果不完善，还可以进行重复阻滞；穿破大血管和损伤神经的风险也降低了，在临床工作中得到推广、普及。因腋路臂丛神经阻滞相比其他几种臂丛神经阻滞方法简单，并发症的发生风险更低，结合本例患者病情分析，有较严重的合并症（高血压、肾功衰竭），选择行超声引导下腋路臂丛神经阻滞，减轻对患者“生理”状态的影响，围术期给予降压、扩冠、适当补液，缩短了患者住院日，降低住院费用，加快患者术后快速康复。患者在术后因体位变动再次呕出中量黏稠液体，但术前并没有行胃肠减压，围术期也未给予收缩幽门括约肌药物，这是本病例做的不足之处。

随着社会人口的老龄化，类似病例逐年增加，外科对我们提出了挑战，特别是对于高龄患者、有多种严重合并症患者麻醉方式的选择、失败的补救方法及如何规避风险等等。另外，现暂存的医疗环境在某种程度上也限制了麻醉医生承担风险的胆量和能力，进一步影响了患者的预后；但环境必定会改变，麻醉医生也需要进一步提高自身临床技术，运用多项先进技术为患者带来福音。