颈部巨大包块胎儿分娩期子宫外产时治疗的麻醉处理

产妇，33岁，瘢痕子宫，胎儿淋巴水囊瘤，37＋2周宫内孕活胎待产。生命体征平稳，各器官、系统功能检查未见异常。B超示：胎儿右侧颈胸部分隔状囊实性占位，大小8.6 cm×7.2 cm×8.1 cm，团块突向体表。MRI检查示：胎儿右侧颈胸部皮下软组织内囊性占位病变，病变大小约6.8 cm×5.7 cm×8.8 cm，紧邻鼻咽旁气道，肿块与颈内静脉紧密相贴，咽腔气道显示不清，喉部以下气道通畅，左右径约0.3～0.4 cm，从喉到气管分叉处约4.5 cm。拟在全麻下行腹部纵切口剖宫产术和胎儿分娩期子宫外产时治疗（EXIT）。

产妇术前常规禁食补液，入室HR 89次/min，BP 123/78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2 98%。建立液体通路。监测有创动脉压。麻醉诱导：静脉注射芬太尼0.1 mg、异丙酚100 mg、琥珀胆碱100 mg，气管插管成功后追加维库溴铵5 mg。麻醉维持：吸入2%七氟醚，逐渐增加七氟醚浓度，子宫切开时吸入浓度增至5.5%（氧流量2 L/min）。手术开始后，静脉输注硝酸甘油1 μg·kg^－1·min^－1、去氧肾上腺素0～50 μg/min，维持收缩压波动在基础值的10%。

娩出胎儿一侧上肢时，于胎儿三角肌注射芬太尼50 μg、维库溴铵0.8 mg、阿托品60 μg，监测手腕桡动脉SpO2 84%，建立手背液体通道（22 G）。娩出胎头及双肩，气道吸引后行气管插管。由于气管明显偏移导致喉镜暴露困难，首次插管失败。立即行颈部包块囊液抽吸，吸出黄色囊液15 ml后再次行气管插管，成功插入3.5号无套囊气管导管，插管深度9 cm，经听诊及PETCO2证实导管位置正确后接新生儿呼吸机，采用压力控制通气和压力支持通气模式，吸气峰压16 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），吸气时间0.5 s，呼吸频率35次/min，呼气末正压5 cmH2O。监测SpO2为97%，行胎儿心脏超声监测（HR 123次/min），胎儿完全娩出后断脐并转移到辐射台。此时对产妇停用硝酸甘油、去氧肾上腺素，降低七氟醚浓度至2%左右，子宫壁注射催产素10 U，随后静脉输注10 U，肌肉注射卡前列素氨丁三醇250 μg，静脉注射葡萄糖酸钙1 g。新生儿Apgar评分的自主呼吸、张力和反射无法评估，HR和颜色评分均为10分。

剖宫产术历时70 min，EXIT时间为13 min。产妇术中输注平衡液1 500 ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1 000 ml，失血量900 ml，尿量450 ml。术后72 h内随访，产妇生命体征平稳，子宫收缩正常，无产后大失血，术后4 d康复出院。新生儿带机转新生儿病房观察，生命体征平稳，术后2 d转儿外科进一步治疗。

讨论

颈部巨大包块对于新生儿气道管理是一个巨大挑战，如果采取传统分娩方式，新生儿可能出现缺氧、脑损伤，甚至死亡。EXIT即产时在胎盘循环支持下针对胎儿实施手术治疗的一种方法。在胎盘血流保证供氧的情况下，对于危及胎儿生命或影响胎儿重要器官发育的先天异常进行处理，可明显降低畸形儿的围产期病死率，改善预后。本例胎儿有颈部巨大包块以及可能合并有气道阻塞的情况，是EXIT的适应证。在不明显增加产妇风险的情况下，于断脐前建立人工气道，保证断脐后新生儿的氧供。

术前会诊制定预案如下：娩出胎儿一侧上肢后，对胎儿实施全麻，建立液体通道并行上肢SpO2监测，进一步娩出胎头及双肩后，实施气管插管，必要时进行囊液抽取，减轻气道压迫，有助于气管插管。如仍不能建立气道，最终行气管切开术。建立气道后行胎儿心脏超声监测，超声监测正常后完全娩出胎儿并断脐。该病例实际治疗过程与所制定的预案基本相符，因此，通过MRI评估气道压迫程度、多科协作制定完善的处理预案，并在术前再次超声确认胎方位均对EXIT的顺利实施发挥了关键作用。

虽然部分麻醉药物可通过胎盘循环，但是由于胎盘屏障以及胎儿自身循环的特点，使得从母体获得的麻醉药物50%以上通过脐静脉进入胎儿肝脏，流经肝脏的药物大部分被迅速代谢清除，其余进入体循环，产生麻醉效应。因此从母体获得的麻醉药物无法达到宫外操作所需的麻醉深度。通过加深母体麻醉以达到胎儿足够麻醉深度的方法，将造成母体循环剧烈波动，不但会影响母体安全，还会造成胎盘循环灌注不足，危及胎儿安全。因此，需要对胎儿实施麻醉。胎儿麻醉除需满足镇静、镇痛和肌松的要求外，还应预防胎心过缓。根据术前B超评估胎儿体重（3.2 kg），计算麻醉药用量为芬太尼15 μg/kg、维库溴铵0.25 mg/kg、阿托品20 μg/kg，充分保证了胎儿在宫外操作期间的镇静、镇痛和循环稳定，防止胎儿麻醉深度不足导致的宫外操作困难。

EXIT期间采用SpO2联合心脏超声的方法对胎儿进行监测，可实时了解胎儿循环状况。在胎儿娩出过程中，本例首先娩出胎儿一侧上肢，以利于胎儿麻醉、监测和建立静脉通道。本例胎儿首次气管插管失败，立即行颈部包块囊液抽吸后，减轻气道压迫，再次行气管插管成功。对于气管受压明显，无法气管插管的胎儿必要时也可行气管切开。

本例剖宫产术采用全身麻醉，麻醉深度易于调节，可控制子宫的松弛和收缩，避免手术和胎儿治疗等给产妇带来的不良影响。EXIT麻醉处理要保证足够的子宫松弛和宫腔压力，防止胎盘剥离，维持子宫胎盘循环，保证胎儿氧供。然而，单纯通过增加母体麻醉深度来维持子宫松弛有可能导致循环抑制，加上子宫切口失血和仰卧位低血压综合征等因素，将对子宫胎盘循环产生明显影响。因此，对本例产妇采用适当加深麻醉和使用子宫松弛剂相结合的方法来维持子宫松弛，减少了对胎盘循环的影响。七氟醚血/气分配系数为0.6，麻醉深度可控性好，子宫切开时吸入浓度增至5.5%。硝酸甘油半衰期约1～4 min，具有良好的子宫松弛作用，停用后作用迅速消失，且两者的子宫松弛作用均可被子宫收缩剂拮抗，从而避免了胎儿娩出后子宫收缩不良导致的大失血。胎儿部分娩出可堵塞子宫切口防止羊水流失，必要时可行宫内温盐水灌注以维持宫腔压力。

EXIT期间还要保证胎盘循环灌注，除了维持子宫松弛外，还需要减少失血，维持母体血压。术中可垫高臀部，并及时处理低血压。本例采取使用血管活性药物（去氧肾上腺素）和适当扩容相结合的方式来维持母体循环稳定，保证胎儿血供，在子宫切开后必要时可使用U形夹封闭子宫切缘，减少子宫切口失血。胎儿娩出后子宫收缩状况往往难以预测，容易发生大失血，适度的扩容是有必要的，但是，由于产妇存在血容量增多和外周血管阻力降低的生理特点，使其对扩容的耐受性较差，容易发生心衰和肺水肿，因此，术中要进行容量监测和管理。本例虽然总体出入量基本均衡，但在子宫切开前大量液体的补充存在诱发心衰和肺水肿的风险。同时还应注意对母体和胎儿充分保暖，这有利于子宫收缩、麻醉药物代谢和维持凝血功能，降低母婴并发症。

综上所述，对于颈部巨大包块胎儿EXIT麻醉处理关键在于：胎儿方面，维持充分的麻醉深度，建立有效的人工气道和监测；母体方面，要选择适宜的麻醉方法与使用子宫松弛剂相结合，维持子宫松弛并保证母体胎盘循环灌注。