卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤合并子宫内膜非典型增...

1 病例报告

患者，68 岁，因宫 腔 镜 术 后 4 个 月，阴 道 流 血 1 个 月 于 2018 年 9 月 16 日入我院。4 年前于外院行经阴道超声检查提 示: 子宫内膜增厚。服用孕酮 21 天停药后，出现阴道流血 6 天，自行血止，后患者无阴道流血，未复查。4 月前无明显诱因 出现阴道少量流血，色暗红，点滴状，淋漓不尽，伴下腹痛及腰 痛，无阴道排液等症状。妇科检查: 外阴正常，阴道畅，阴道内 见少量活动性出血来自宫腔，子宫正常大小，双附件未扪及明 显异常。行阴式彩超检查: 子宫大小形态正常，轮廓清晰光滑， 内回声均匀，内膜厚 0. 9 cm，回声欠均匀。双附件区及其周围 未见异常。肿瘤糖类抗原 125( CA125 ) : 7. 20 U/ml，子宫颈筛 查: 液基薄层细胞检测( TCT) 、人乳头瘤病毒( HPV) 核酸检测 均阴性。患者以绝经后阴道流血原因待查收入院。行宫腔镜 下子宫内膜息肉电切术+诊刮术，术中见子宫后壁可见大小约 0. 8 cm×0. 8 cm×0. 6 cm 息肉样赘生物，表面充血，子宫前壁可 见大小约 1. 0 cm×1. 0 cm×0. 2 cm 息肉样赘生物。术后病理结 果示: 增生状态子宫内膜及平滑肌，子宫内膜呈单纯性增生，部 分呈老年萎缩状态改变。患者恢复良好后出院，出院诊断为子 宫内膜息肉，术后 1 个月经阴道彩超复查未见异常，无异常阴 道流血。1 个月前再次出现阴道少量流血，量少，点滴状。自 然绝经 20 年，既往月经规律，G2P1。高血压病史 10 年，血压最 高达 150 /90 mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片，血压控制 于 130～ 140 /70～ 80 mmHg。 入院血压 131 /81 mmHg，余无特殊。妇科检查: 外阴正常， 阴道畅，子宫颈光滑，阴道内少量血来自宫腔，子宫正常大小， 双附件区未扪及明显异常。卵泡刺激素 25. 95 U/L，雌二醇 164. 64 pmol /L，CA125 5. 53 U/ml。经阴道彩超检查提示: 子宫大 小形态正常，轮廓清晰光滑，内回声尚均匀，内膜厚 0. 6 cm，双附 件区及其周围未见异常。入院诊断: ①绝经后阴道流血原因待 查; ②高血压 1 级中危。因术后再次出现阴道流血，严重影响生 活质量，患者及家属要求手术治疗，考虑患者已绝经，无生育需 求，遂行腹腔镜下全子宫+双附件切除术。术中见: 子宫正常大 小，左侧卵巢与子宫后壁后腹膜粘连，右附件区未见异常。术后 剖视: 子宫大小 8 cm×4. 5 cm×2. 7 cm，宫腔深 3. 8 cm，肌壁厚 2～ 2. 5 cm，肌壁间见结节两枚，直径 0. 3 cm 和 0. 9 cm，灰白，质韧， 内膜平滑，厚0. 1 cm，子宫颈长 3 cm，外口外径 2. 5 cm，于子宫颈 管内见息肉样物质 1 枚，大小 0. 5 cm×0. 4 cm×0. 2 cm，灰白，子 宫颈表面光滑; 左侧输卵管长 6. 5 cm，最大外径 0. 4 cm，可见伞 端，伞端处近水泡样物 1 枚，直径 1 cm，左侧卵巢2. 5 cm×1. 3 cm×1 cm，切面灰黄、实性、质中，右侧卵巢3 cm×1 cm×0. 1 cm， 切面淡黄、实性、质中; 右侧输卵管长7 cm，最大外径 0. 5 cm，可 见伞端。术后病理: ①( 全子宫) 子宫内膜非典型增生，子宫平 滑肌瘤，慢性子宫颈炎伴纳氏囊肿形成，子宫颈息肉; ②( 左侧 卵巢) 部分区域可见梭形间质细胞呈束状或编织状排列，符合 卵巢纤维瘤，其中夹杂瘢痕样胶原纤维局灶可见少量睾丸间质 细胞( Leydig 细胞) ，成分小于 10%，符合伴少量性索成分的间 质瘤( 见图 1、2) ; ③( 左侧输卵管) 呈充血改变，系膜区副中肾 管囊肿形成; ④( 右侧输卵管) 呈充血改变，副中肾管囊肿形 成; ⑤( 右侧卵巢) 可见白体形成，伴单纯性囊肿形成。术后诊 断: ①左侧卵巢纤维瘤( 伴少量性索成分的间质肿瘤) ; ②子宫 内膜非典型增生; ③右侧卵巢单纯囊肿; ④双侧副中肾管囊肿; ⑤子宫肌瘤; ⑥子宫颈息肉; ⑦高血压 1 级中危。患者术后恢 复良好，复查经阴道彩超未见异常，复查雌激素术前明显下降， 雌二醇＜43. 31pmol /L。遂出院，术后随访 6 个月，无阴道流血。

2 讨 论

卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤是卵巢性索－间质肿瘤 的一个特殊亚型，其性索成分小于肿瘤总体积的 10%。Young 等［1］最早在 1983 年描述。卵巢伴少量性索间质肿瘤少见，合 并子宫内膜病变的报道更是少见。 2. 1 临床特征 该肿瘤可发生于任何年龄阶段，临床表现常 无明显特异性，常表现为阴道排液、异常阴道流血、腹胀、腹痛、 月经紊乱等非特异性症状，部分患者出现男性化［2］，极少数患者合并少量腹水。部分患者因检查发现腹部包块行手术治疗， 经术后病理证实。该肿瘤可与其他肿瘤合并存在，肿瘤通常无 激素活性，部分患者表现为雌激素水平升高常合并子宫内膜病 变。本例患者表现为绝经后阴道流血、伴下腹痛及腰痛、无阴 道排液等症状，术后病理检查发现卵巢伴少量性索成分的间质 肿瘤。 2. 2 辅助检查 目前尚未发现卵巢伴少量性索成分的间质肿 瘤的特异性肿瘤标志物，肿瘤若合并或出现雌激素水平升高， 常伴有子宫内膜息肉［1，3］、子宫内膜非典型增生［1］、子宫内膜 样腺癌［1，4～ 7］。本病例 CA125位于正常范围内，绝经后阴道流血 与雌激素水平升高有关。卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤影 像学常无特殊表现，超声常提示实性肿物，局部囊性变。该病 例术前彩超均提示双侧卵巢大小正常，因此未行磁共振成像 ( MRI) 及 CT 检查。 2. 3 病理特征 卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤切面呈灰白 相间，编织状，实性成分为主，偶可为囊性，镜下见纤维瘤卵泡 膜纤维瘤背景下可见少量性索成分，其性索成分小于肿瘤总体 积的 10%。该病例病理: 纤维瘤背景下可见少量 Leydig 细胞， 且成分小于 10%。该肿瘤性索成分常见为: 颗粒细胞或支持 ( sertoli) 细胞，Leydig 细胞十分少见。性索成分免疫组化可见: 抑制素( inhibin) ，钙网膜蛋白( calretinin) ，CD99，CD56，抗角蛋 白抗体( antikeratin antibody) ，s－100 蛋白( s－100 protein) ，波形 蛋白( vimentin) 和 WT1［肾母细胞瘤基因( wilms'tumor gene) ］ 阳性。 2. 4 鉴别诊断 ①卵巢纤维瘤及卵巢卵泡膜细胞瘤: 卵巢纤 维瘤多发生于中年人，平均年龄 48 岁，伴有腹腔积液和( 或) 胸腔积液者，称为梅格斯综合征( meigs syndrome) ; 卵泡膜细胞 瘤多发生于绝经后女性，平均年龄 59 岁。卵巢纤维瘤及卵巢 卵泡膜细胞瘤与该肿瘤的临床表现及大体类似，主要鉴别在于 病理，卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤存在性索成分，且性索 成分＜10%。②卵巢腺纤维瘤: 可发生于各个年龄阶段，临床表 现无特殊，腺纤维瘤的腺体丰富，较大，呈管状，直径大小不一。 伴少量性索成分的间质肿瘤中的管状结构常由 Sertoli 细胞组 成，且直径均一。③卵巢勃勒纳瘤( Brenner tumor) : 分为良性， 交界线和恶性，可发生于各个年龄阶段。良 Brenner 瘤常无症 状，镜下可见细胞巢分散于纤维瘤性间质中，细胞似移行上皮; 交界性及恶性 Brenner 瘤常表现为腹部包块及腹痛，镜下可见 间质浸润，细胞巢不规则、分支，可见瘤巨细胞。免疫组化 inhibin，calretinin 等均阴性。④卵巢原发性类癌: 平均初诊年龄 为 55 岁，最常见中岛状类癌，患者一般无明显临床症状，可表 现为腹胀、便秘、心悸等; 镜下常表现为细胞核大小、形态较一 致，呈巢片、波浪状、条索状分布，免疫组化突触素、嗜铬素 A ( CgA) 阳性［8］。 2. 5 诊断、治疗及预后 卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤临 床表现及影像学检查无特殊表现，血清学检查偶可见雌激素或 雄激素升高，肿瘤切除后，激素水平可恢复正常。雌激素水平 升高可出现异常阴道流血，雄激素水平升高可出现男性化症 状，本例首发症状绝经后阴道流血，行宫腔镜下子宫内膜息肉 电切术+诊刮术，病理提示: 子宫内膜息肉及子宫内膜呈单纯 性增生，经阴道彩超均提示双附件区未见异常。因术后再次出 现阴道流血，严重影响生活质量，患者及家属要求行腹腔镜全 子宫切除术+双附件切除术，术后病理检查发现卵巢伴少量性 索成分的间质肿瘤，临床上诊断可根据镜下主要成分诊断为: 卵巢纤维瘤( 伴少量性索成分的间质肿瘤) 或卵泡膜细胞瘤 ( 伴少量性索成分的间质肿瘤) ，遂确诊为卵巢伴少量性索成 分的间质肿瘤合并子宫内膜非典型增生。目前主要治疗方法 为手术，手术方式根据患者年龄、有无合并其他疾病、肿物大小 等决定，手术方式包括: 肿物切除术、单侧附件切除术、全子宫+ 双侧附件切除术。术后常无需化疗，该病预后良好，国内外病 例报道术后定期随诊，未见复发病例。结合该病例的诊疗经验 和术后随访结果，建议绝经后无生育要求的患者，对于不明原 因的反复难治性阴道流血可行全子宫+双侧附件切除术，一方 面为明确病因，另一方面改善患者生活质量。 由于该疾病临床表现、辅助检查均无特异性表现，很难引 起临床医生的重视，常误诊为卵泡膜细胞瘤或卵巢纤维瘤，因 此临床医生对绝经后女性出现高雌激素引起的临床表现时应 警惕该病。该患者绝经后阴道流血，于我院行宫腔镜手术治疗 无明显效 果，多次彩超均提示双侧附件区未见异常，已 行 HPV、TCT 检查排除子宫颈病变，第二次入院应再次行诊断性 刮宫术排除子宫内膜病变，进一步行下腹部 CT 或 MRI 检查， 且要警惕卵巢伴少量性索间质肿瘤的可能。且提醒病理科医 生在病理检查过程中仔细观察，避免漏诊及误诊。

参考文献略。