中厚皮片移植治疗红皮病型银屑病合并鳞状细胞癌病例报告 

临床资料

患者，女性，54岁，因“反复全身红斑、鳞屑30年，左侧小腿下1/3外侧肿物1年”于2015年10月15日就诊。患者30年前无明显诱因于头面颈部、躯干部、四肢出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，于当地医院就诊，诊断为“银屑病”，口服及外用中药、免疫抑制剂治疗，皮疹有所缓解，但反复发作。于1年前无意间发现左侧小腿外侧下1/3处皮肤有一“小指甲”大小肿物，到当地医院就诊，拟诊为“化脓性肉芽肿”，予外用药物治疗（具体不详）未见好转，且肿物逐渐增大，现约“手掌”大小。既往银屑病30年，家族中未见该类疾病患者。  

体格检查

系统检查未见明确异常，双侧腹股沟、腘窝未触及异常肿大淋巴结。皮肤科检查：右侧小腿外侧下1/3处皮肤有一约125px×100px大小肿物，形状不规则，明显突出皮肤表面，色红，表面破溃，血性渗出，质脆，触之易出血，压痛明显，肿物与周围组织分界清楚，周围未见卫星灶（见图1）。头面部、颈部、躯干部及四肢可见泛发性红斑，形状不规则，其间未见正常皮肤，表面覆盖大量鳞屑，点状出血现象阳性。实验室检查：血、尿常规，肝功、肾功、电解质均未见明确异常，心电图、胸片未见明确异常。组织病理检查结果显示：表皮融合，角化不全，棘层肥厚，表皮突延长、融合，棘细胞排列紊乱，有异型性，核分裂象活跃，部分核浓缩深染（见图2），肿瘤基底部及周围正常皮肤未见明确肿瘤细胞。

诊断

①红皮病型银屑病；②鳞状细胞癌（左下肢）。

治疗

入院后给予本院自制润肤霜、卤米松、卡泊三醇、他卡西醇乳膏等药物全身涂抹，阿维A胶囊60mg每日1次口服及NB-UVB激光隔日1次照射，治疗1周后全身红斑颜色变浅，脱屑及瘙痒症状明显改善。予完善各项相关检查后于2015年10月8皮肤科手术室麻醉下行左侧小腿外侧下1/3处鳞状细胞癌扩大切除、中厚皮片移植，躯干部取皮术。切除范围距肿物外缘37.5px, 深达深筋膜深面。术后给予抗激光美容、皮肤肿瘤及各类疑难皮肤病基础及临床研究炎、止血、止痛等药物治疗，予患肢石膏外固定、严格制动，患肢抬高45°，促进静脉回流，术后14d拆除石膏外固定、无菌纱布及缝线，见移植皮片色泽红润，与基底部贴合紧密，术后25d随访愈合良好（见图3）。

图1  红皮病型银屑病伴鳞状细胞癌（左下肢）  图2 病理图片图3 术后25d

讨论

红皮病型银屑病（Erythrodermic psoriasis）是较少见的一种严重的银屑病，约占银屑病患者的1%。多见于成人，极少累及儿童。本病多因治疗不当，特别在寻常性银屑病急性进行期应用刺激性较强药物或寻常性银屑病长期大量应用皮质类固醇药物，停药或减量方法不当所致；此外，脓疱性银屑病在脓疱消退过程中，亦可出现红皮病。许多研究显示重症银屑病患者某些治疗方式会增加恶性肿瘤的危险性，如光化学治疗，可造成非黑素瘤性皮肤癌变[1]。该病并发皮肤鳞状细胞癌通常与砷接触、煤焦油等化学因素，使用免疫抑制剂、长期 慢性炎症、病毒感染、外伤等因素有关[2]。Pandey等[3]发现未经治疗的银屑病患者也可伴发鳞癌，提示银屑病患者自身的免疫系统异常与鳞癌的发生也存在一定相关性，但其具体发病机制尚不明了，仍有待进一步的研究探讨。该患者发生下肢皮肤鳞状细胞癌考虑与以下因素有关：①患者银屑病病史30余年，长期皮肤慢性炎症刺激致鳞状细胞癌可能；②患者为治疗银屑病曾反复、大剂量口服及外用“中药”、免疫抑制剂、激素治疗，不除外中药内砷含量异常。砷是一种癌基因诱导剂，被诱导的金银复制、重组、扩增并为病毒所激活，从而引起皮肤和内脏的良、恶性肿瘤[4]。张春玲[5]报道2例银屑病伴多发鳞癌，大部分患者有明确服过免疫抑制剂，如：白血宁、乙亚胺、乙双吗啉等。有学者研究发现，大剂量甲氨蝶呤单独使用或与PUVA联合使用将增加皮肤鳞状细胞癌的发病风险。PUVA 可引起Ha-ras 外显子和P53基因突变从而引起鳞状细胞癌，若同时联合免疫抑制剂如环孢素提高鳞癌发生率[6]；③有学者认为银屑病患者并发皮肤鳞状细胞癌好发于躯干及四肢，这可能与银屑病皮疹好发于此处有关[7]。关于银屑病并发鳞状细胞癌行病灶部位扩大切除，中厚皮片移植手术治疗国内外文献报道较少。由于银屑病皮肤病理改变累及表皮全层，一般不累及真皮组织，故可选择银屑病病损皮肤为中厚皮片移植供皮区。由于长期慢性炎症刺激，部分银屑病病损皮肤伴有不同程度感染，故为减少术后感染、提高移植皮片成活率，建议银屑病并发皮肤鳞状细胞癌患者术前应用治疗银屑病相关药物治疗1～2周，待皮肤症状改善后尽早手术治疗。笔者提倡对于银屑病伴发鳞状细胞癌患者，建议行鳞状细胞癌扩大切除、植皮、中厚皮片或全厚皮片移植术。对于有可疑淋巴结肿大者需行前哨淋巴结活检，根据淋巴结活检情况决定是否行淋巴结清扫术。本例患者双侧腘窝、腹股沟未触及异常肿大淋巴结，B超显示相应区域淋巴结未见明确异常，未予淋巴结活检及清扫，建议该患者术后定期随访。本病例提示，对于红皮病型银屑病患者，小腿出现“肉芽肿”样结节应警惕鳞状细胞癌的可能。对于有银屑病慢性炎症皮肤，行手术切除肿瘤和中厚皮片移植是可行的方法。

[参考文献]

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[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社, 2010:1527.

[3]Pandey M, Mathews A, Abraham EK, et al. Squamouscell carcinoma in untreated psoriasis : a case report[J] .J Indian MedAssoc,2004,102:39-40.

[4]Tchounwou PB, Patlolla KS, Centeno JA,et al. Carcinogenic and Systemic Health Effects Associated with Arsenic Exposure –A Critical Review[J].ToxicolPathol,2003,31(1): 575-588.

[5]张春玲.银屑病伴反复多发鳞状细胞癌一例[J].中华皮肤科杂志, 2002, 35(2) :107.

[6]Kreimer E, Seidl H, Back B, et al. Highmutation frequency at Ha-ras exons 1-4 in squamouscell carcinomas fromPUVA-treated psoriasis patients[J].Photochem Phot Obiol , 2001,74 :323 -330 .

[7]马成,卓玲杰,宋芳吉,等.银屑病并发鳞状细胞癌12例分析[J].中 国医科大学学报,1994,23(6) :600-602.