美国2012年11月19日发布的《2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS稳定型缺血性心脏病的诊断：临床实践指南》，其中仍然强调稳定型缺血性心脏病主要治疗手段为药物治疗。不过，新指南在具体如何检查、如何使用药物治疗、调制治疗等方面也做了一定的修改。本文由中国医学科学院北京协和医院严晓伟教授和阜外心血管病医院颜红兵教授对指南中部分更新的内容做了详细的解读。

　　诊断和风险评估

　　严晓伟教授指出，新指南仍强调对因胸痛就诊的患者在进一步检查前，应仔细询问病史并进行全面的体格检查，以确定冠心病诊断的可能性，及疾病的稳定性。对疑似或确诊的稳定性冠心病患者，如无负荷试验的禁忌证、可以运动、静息心电图不存在影响负荷试验结果判断的情况（如心房颤动、束支传导阻滞等），新指南仍 推荐对其进行标准的心电图运动负荷试验，以进行冠心病的诊断或危险分层。

　　当难以通过心电图判断负荷试验结果时，推荐进行超声心动图或心肌灌注扫描运动试验。对于冠脉CT血管造影（CTA），新指南仅推荐用于有负荷试验禁忌证或功能试验尚不能确定诊断或危险程度的患者，进行冠心病诊断或危险分层。对普遍采用CTA进行冠心病诊断或危险评估，新指南的推荐力度很弱（Ⅱb，即临床价值不明确）。

　　对于有条件进行标准运动负荷试验的稳定性冠心病患者，不推荐采用药物负荷成像（如核素心肌灌注显像）或冠脉CTA进行风险评估。

　　与新指南的推荐相比，国内对于稳定性冠心病的诊断流程比较混乱，较少进行运动负荷试验，而昂贵或有创的检查方法（如冠脉CTA、核素心肌灌注显像、冠脉造影）的应用过于频繁，甚至在冠心病诊断可能性很低的患者中，亦存在大量使用昂贵检查手段的现象，造成了医疗资源的浪费。另一方面，一些医生仅根据静息心电图ST-T的不正常就诊断冠心病，开始相应的药物治疗甚至让患者接受冠脉造影检查，也是不合理的。

　　美国哈内曼大学医院的库斯莫尔（Kussmaul） 教授在评论中指出，新指南诊断部分中有几条建议“令人吃惊”。指南建议中等风险的女性接受运动负荷试验，而不进行影像学检查，这与临床实践不符，但可能应 该这样做。对于既往已接受血运重建的患者，建议通过负荷成像进行初始检查的做法具有合理临床依据，这么做不仅能检出胸痛是否是“ 真的”，并能检出受累心肌的范围。另外，指南的诊断方案中未包含CT冠脉钙化评分，这令人意外，这种评分方法的放射性低于冠脉CTA，且不需要造影剂，冠脉钙化评分为0，意味着有显著冠脉疾病的可能性明显较低。

　　冠脉造影检查

　　新指南仅对存在致死性室性心律失常、出现心力衰竭症状或体征或无法接受无创检查的患者，推荐将冠脉造影作为初始诊断和评估手段。对评估检查后怀疑严重冠 心病的患者、左室收缩功能低下的中危患者或无创检查无法下结论的患者，推荐行冠脉造影检查以进一步评估。对左心室收缩功能正常、无创性检查显示低危的患 者，新指南不推荐用冠脉造影检查进行进一步评估。对根据临床标准判断为低危的患者，在进行无创性检查评估前，不推荐进行冠脉造影检查。对于无症状、无创性 检查无缺血证据的患者，不推荐采用冠脉造影检查进行危险评估。

　　严晓伟教授指出，国内对疑诊或确诊的稳定性冠心病患者进行冠脉造影检查的指征掌握普遍宽松，大多数接受冠脉造影检查的患者并未接受心脏负荷试验，甚至少 数经仔细问诊和体格检查即可除外心源性胸痛的患者，也被送入导管室。规范稳定性冠心病患者冠脉造影检查的指征，是国内应引起重视的问题。

　　患者教育

　　颜红兵教授指出，与2002 版指南强调减少个体心血管危险因素的特殊药物治疗和干预不同，新指南更强调以患者为中心来处理缺血性心脏病。

　　严晓伟教授谈到，新指南在治疗部分将患者教育放在首位，包括对药物治疗依从性的教育、介绍有效的药物和非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的控制等。

　　显然，患者教育是延缓疾病进展、改善稳定性冠心病患者长期预后的重要措施之一。目前国内的临床医生过于热衷冠脉介入治疗，其次是药物，而对患者教育的重 视程度远远不够。相当一部分冠心病、甚至已接受冠脉血运重建治疗的患者仍未戒烟，患者对药物在冠心病治疗中的意义认识不足，不愿意长期坚持阿司匹林、降 压、降胆固醇、降糖治疗。不仅如此，为提高患者教育的正确性，在临床医生中进一步强调进行规范的冠心病二级预防，也是国内需要解决的问题。严教授强调，对 冠心病患者的教育应得到国内心血管界的普遍关注。

　　危险因素控制和药物治疗

　　稳定性冠心病标准治疗新指南推荐的内容包括阿司匹林、生活方式改善（饮食、降低体重、体力活动）、戒烟、中或大剂量他汀治疗，及对血压和血糖的控制。

　　1.调脂治疗

　　新指南推荐，对所有稳定性缺血性冠心病患者，在没有禁忌证和明确不良反应的前提下，给予中或大剂量他汀类药物治疗（I/ A）。严晓伟教授介绍道，新指南对采用他汀类药物降胆固醇治疗的推荐更新比较突出，其对他汀类药物使用推荐的方式与以往各指南不同，既没有给出明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标或降幅，也没有考虑基线的LDL-C水平，而只是推荐对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。

　　由此可见，中或大剂量他汀将LDL-C降低到尽可能低的水平，是新指南推荐的、他汀治疗的主旋律。而对降压（＜140/90 mmHg）和降糖[糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%]治疗，新指南都给出了明确的治疗目标。

　　2.血压控制

　　药物治疗，使血压达到140/90mmHg以下。存在左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏病，可考虑应用ACEI/ARB。指南建议，对有高血压的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂，必要时联合其他降压药物。

　　严晓伟教授指出，新指南推荐将β受体阻滞剂用于合并心绞痛的患者（Ⅰ/B），尤其当患者存在既往心梗、心力衰竭、急性冠脉综合征或其他适应症时（Ⅰ/A）；亦可考虑将β受体阻滞剂长期用于所有其他冠心病或血管病患者（Ⅱb/C）， 但专家组认为其疗效仍有待证实。由于最近公布的荟萃分析结果对β受体阻滞剂用于稳定性冠心病治疗的有效性提出质疑，新指南对β受体阻滞剂用于无合并症的稳 定性冠心病的推荐力度下降。但对于相对高危的患者，其临床疗效已在大量临床试验中得到证实，仍得到新指南的积极推荐，应在国内进一步广泛应用。

　　如无禁忌证，应用β受体阻滞剂

　　严晓伟教授指出，新指南仍推荐在稳定性冠心病患者中，将β受体阻滞剂作为初始治疗来预防心绞痛发作，在β受体阻滞剂禁忌或引起明显不良反应时，采用钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物以预防心绞痛（Ⅰ/B）。同时，新指南推荐将长效非二氢吡啶类钙拮抗剂代替β受体阻滞剂作为初始治疗来预防心绞痛发作（Ⅱa/B）；当β受体阻滞剂用于预防心绞痛时，作为初始治疗给药无效、或出现明显不良反应、或存在用药禁忌证，可用雷诺嗪代替（Ⅱa/B）。如β受体阻滞剂作为初始治疗，单药治疗无效，可以联合使用雷诺嗪和β受体阻滞剂（Ⅱa/A）。

　　从上述推荐可见，β受体阻滞剂用于稳定性冠心病在缓解心绞痛症状方面仍具有重要的地位，但长效非二氢吡啶类钙拮抗剂和心肌代谢药物雷诺嗪在缓解症状方面的治疗地位有所提高。

　　血运重建治疗

　　颜红兵教授指出，新指南以患者为中心，强调了药物治疗和患者教育的重要性。指南强调应首选强化药物治疗，如无效，再考虑采用血运重建治疗以改善患者症状。在治疗决策中，心肌缺血的程度与范围是非常重要的因素。

　　指南推荐，如患者经药物治疗后症状仍持续不缓解，可考虑进行冠脉血运重建治疗。对于存在1 支或多支血管严重狭窄（＞70%）的患者，指南建议进行血运重建治疗[冠脉旁路移植术（CABG）或经皮冠脉介入术（PCI）]以缓解症状。但不推荐CABG 或PCI 用于冠脉狭窄未达到解剖学标准（左主干狭窄>50%，其他血管狭窄≥70%）或生理学标准的患者。此外，如患者由于依从性或其他因素不能坚持双联抗血小板治疗，禁止行PCI。

　　对于左主干严重狭窄、三支主要冠脉病变及因主要冠脉狭窄导致缺血性室性心动过速的患者，指南建议行CABG或PCI来改善生存，冠脉病变不严重者则不建议行血运重建治疗。

　　颜红兵教授介绍道，新指南指出，与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者较少获得完全血运重建，血运重建到何种程度会影响结果，尚不明确。在冠脉多支病变合并糖尿病的患者中，CABG改善生存方面可能优于PCI，尤其是在应用左乳内动脉吻合左前降支时。

　　目前，已有多项大型试验对CABG与PCI的疗效对比进行了重点研究，包括最近公布的FREEDOM 和FAMEⅡ期研究。新指南在编写中未使用上述试验结果，主要是因为相关数据刚刚产生。

　　颜红兵教授介绍道，新指南阐明了血运重建治疗的价值，但目前仍有争议。虽然专家一致同意在稳定性缺血性心脏病患者的治疗中，药物治疗优先于血运重建。但有专家认为，须同时考虑患者的选择。对于症状严重的患者，血运重建较药物治疗更有效，故应优先选择。有些患者可能不愿意口服抗心绞痛药物，而愿意接受血运重建治疗。

　　还有专家认为，新指南在讨论治疗决策时将血运重建治疗的目标分为“改善生存”与“缓解症状”，可能模糊了某一治疗方法对患者预后的影响。例如，已有研究证明，如有心肌缺血的患者只接受药物治疗，其紧急再次住院的可能性增大，而这可能会影响患者对治疗的选择。

　　此外，还有专家认为，新指南明显从“解剖评估策略”转向。无论是CTA还是心导管检查，传统上一直强调病变解剖对患者进行风险分层和排除危险性病变的意义。而新指南过度强调缓解症状，而滞后考虑进行冠脉造影检查，可能并不恰当。

　　其他有趣的是，新指南建议在改善症状或降低稳定性缺血性心脏病患者心血管病风险中不使用螯合疗法，他们声称支持其使用的证据质量较低。然而，近期在AHA2012 年会上公布的TACT（螯合疗法评估）研究对此提出了挑战。该双盲、随机对照研究结果表明，心梗后患者（特别是伴糖尿病者）可能从螯合疗法中获益。