1.临床资料

患者，女，44岁，体重45kg，身高145 cm，因“发现腹部包块十余年，增大伴腹部隐痛一年”入院。无高血压、心脏病、糖尿病史，否认药物依赖及过敏史，否认肿瘤及类似病史。查体：腹膨隆，腹壁柔软，剑突下至耻骨联合上可触及约15×10 cm大小包块，质硬，活动差，界清，轻压痛。

子宫超声示：腹盆腔巨大实性为主的混合性占位病变。血常规：WBC 8.0×10⁹/L，RBC4.29×10¹²/L，HGB 140g/L，HCT 42.9%。余各项术前常规检查无明显异常。入院诊断：腹部肿物，拟在全麻下行“剖腹探查术”。

手术日患者9：30入手术室，入室Bp90/60mmHg，HR80次/分，R18次/分，SPO₂ 96%。开放外周静脉通道，去氮给氧，给予咪达唑仑3mg，舒芬太尼0.4 ug/kg，依托米脂2mg/kg，罗库溴胺0.6mg/kg，地佐辛2mg诱导插管。诱导时Bp85/55mmHg，HR75次/分，SpO₂100%；插管即刻Bp90/65mmHg，HR80次/分，SpO₂ 100%，PETCO₂ 32mmHg。右颈内静脉置入双腔深静脉导管，术中动态监测Bp、CVP、PETCO₂、SPO₂、HR、尿量、体温。

10：00手术开始，术中以丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵注，罗库溴胺间断推注维持麻醉，CVP维持在5~10 cmH₂O，SpO₂维持在98%~100%，PETCO₂维持在30~40mmHg。10：10进入腹腔，探查瘤体，占据全腹腔，质硬，下界与子宫附件关系密切，无法暴露，遂切开瘤体包膜沿其间隙分离，此时，出血开始增多，Bp由90/60mmHg渐降至75/40mmHg，HR由80次/分渐增至100次/分，给予20ug去氧肾上腺素未好转，遂加快平衡液输注速度，并间断推注去氧肾上腺素20ug/次。

将瘤体分离暴露于体外时，见瘤体来源于左侧子宫阔韧带处，此时出血约800ml，Bp80/50mmHg，HR95次/分，动脉血气分析示：HGB100g/L，Hct30%，电解质正常，为防止切除瘤体时大出血及巨大肿瘤切除后的前后负荷变化，出现循环剧烈波动，给予胶体液500ml并备好血制品。

10：50肿瘤切除，出血约1200ml，尿量约300ml，至此时以给予平衡液1000ml，胶体液500ml，Bp维持在85/50mmHg左右，HR在90次/分左右。11：00，术者见肠管及腹膜无异常，子宫增大约10×10×7 cm大小，质中，子宫底部有肌瘤结节突出，双侧卵巢囊肿，向患者家属说明后家属同意积极手术切除，遂行子宫次全切除、双侧卵巢囊肿切除术。

期间再未明显出血，输入少白红细胞悬液300ml，新鲜冰冻血浆600ml，胶体液500ml，Bp渐稳定在（90~100）/（5~60）mmHg，HR维持在70~80次/分，CVP维持在5~10 cmH₂O，PETCO₂维持在30~40mmHg，SpO₂维持在98~100%。

术程210min，出血约1200ml，共输入平衡液1000ml，胶体液1000ml，红细胞悬液300m1，新鲜冰冻血浆600ml，尿量共1000ml。手术结束后4min病人苏醒，意识清，自主呼吸良好，遂拔出气管导管，此时Bp100/60mmHg，HR78次/分，SPO₂ 97%，查动脉血气，RBC3.27×10¹²/L，HGB105g/L，Hct31.4%，血糖、电解质在正常范围。

手术间内观察5min后送至PACU，术后随访无异常。术后病理检验报告诊断为：子宫阔韧带平滑肌瘤，肿瘤大小32×24×18 cm，重量8670g。

2.讨论

本例患者的特殊性又两方面：1、从出血量来看。人体的血容量约60~65ml/kg，成人男性66~77ml/kg，成人女性66.5ml/kg。输血指南中提出：出血量>20%血容量时须输血。本例患者体重45kg，血容量约3000ml，术中出血约1200ml，占全身血容量的约40%。2、从肿瘤大小来看。患者体重45kg，肿瘤重约4.4kg，占全身体重的约30%，属于巨大肿瘤。

巨大肿瘤可引起膈肌上抬、胸廓活动受限，使得胸廓容积明显缩小，通气量受限，因而病人长期处于低氧和二氧化碳蓄积状态。巨大肿瘤也可能压迫腹主动脉及腔静脉，从而使回心血量减少，心脏后负荷增加。当巨大肿瘤压迫胃肠道时可致病人营养不良，身体瘦弱，还可能继发贫血，水电解质代谢紊乱等。将切除后的肿瘤搬出体外时可因腹内压骤然消失，右心回心血量突然增加，导致前负荷增高，诱发急性肺水肿；另一方面，可因腹主动脉的压迫突然解除，后负荷突然降低而至血压骤降，心率增快。

通过以上两点可知患者术中可能出现的大出血和巨大肿瘤的存在对手术过程中病人生命安全威胁较大，术中麻醉医生正确及时的处理直接关系到手术的成功和病人的生命安全。

本例患者相对成功的麻醉管理有以下几点体会：

（1）术前准备完善。其一是对术中可能出现的大出血有正确的预见性，术前备血量充足。其二是麻醉方法的选择正确。巨大肿瘤可能长期压迫腔静脉，从而逐步形成侧支循环，使硬膜外间隙血管丛扩张淤血，故硬膜外穿刺置管有血管损伤及形成硬膜外血肿的可能性，应选择快诱导全麻插管的麻醉方法。

（2）术中监护全面。包括Bp、HR、CVP、PETCO₂、SpO₂、尿量、体温等，以及进行血气分析监测HGB、Hct及电解质情况。

（3）严密观察手术进程，查看出血量的多少及Bp、CVP、尿量的变化，适时调整输液输血的量及时机，维持血流动力学及循环稳定。

（4）正确的补液措施。Miller指出：对于大量出血病人的容量复苏时，静脉输液速度调整至维持收缩压在80~100mmHg即可，输注平衡液总量限制在1~2L（允许性低血压）。这么做的好处有减少额外的失血，降低大量输注室温液体导致的低体温，减少血红蛋白和凝血因子的稀释比。故本例患者在肿瘤切除前用配伍并适量使用升压药物去氧肾上腺素，瘤体切除后使用了适量的血制品，全程根据Bp、CVP、HR、尿量的变化及血气分析中HGB、Hct的情况来补液，平衡液共输入1000ml，收缩压维持在80~100mmHg。

（5）随时注意体温的变化，血制品加热输注，及时调整室温，以防止患者出现术中体温过低。

综合上述五项正确的麻醉管理方式，使得本例病人各项生命体征平稳，循环稳定，安全的度过麻醉手术期。