病例资料

患者，女，２６岁，已婚，继发不孕２年，３次输卵 管妊娠后切除双侧输卵管。２０１７年９月１５日就诊 于成都中医药大学附属生殖妇幼医院生殖中心，采 用卵泡期长效长方案行ＩＶＦ－ＥＴ 助孕治疗，获卵１０ 枚，因腹胀不适取消鲜胚移植。２０１８年４月行激素 替代周期方案准备内膜，行冻胚复苏移植，移植日内 膜厚度８ｍｍ，移植卵裂期胚胎２枚。移 植 后１４ｄ 抽 血 查 β－ＨＣＧ ４６．７ Ｕ／Ｌ，移 植 后 １６ ｄβ－ＨＣＧ １５２．１Ｕ／Ｌ，移植后１８ｄ复 查β－ＨＣＧ５０８．４Ｕ／Ｌ。 移植后２７ｄ行阴道超声检查提示：宫内探及大小约 ０．５ｃｍ 暗区，其内未见确切卵黄囊声像，宫 腔 未 见 液性分离。移植后３５ｄ超声检查提示：右侧宫角外 侧见孕囊回声，向外隆突，大小约１．９ｃｍ×１．７ｃｍ， 内可见卵黄囊回声０．５ｃｍ，胎芽长度约０．５ｃｍ，内 见胎心搏动及血流信号。遂行腹腔镜下右侧宫角妊 娠病灶切除 术 及 子 宫 修 补 术。２０２０年５月 再 次 行 冻胚复苏移植，采用促性腺激素释放激素激动剂降 调节后激素替 代 方 案（ＧｎＲＨ－ａ＋ＨＲＴ）准 备 内 膜， 移植日内膜厚 度８ ｍｍ，移 植 卵 裂 期 胚 胎２枚。移 植后１４ｄ查血β－ＨＣＧ１９０７Ｕ／Ｌ，移植后２８ｄ行超 声检查提示：宫内见孕囊，外径约３．５ｃｍ×２．２ｃｍ， 卵黄囊直径约０．４ｃｍ，胎芽长度０．３ｃｍ，可见胎心 搏动，其内见血流信号；孕囊旁见一低回声团，大小 约０．７ｃｍ×０．５ｃｍ，未见明显血流信号；孕囊周 围宫腔内见不规则液性暗区，范围约１．０ｃｍ×０．７ｃｍ； 双侧附件区未见 明 显 占 位 回 声。移 植 后４２ｄ复 查 超声提示：宫内见孕囊，内径约４．１ｃｍ×１．９ｃｍ，卵 黄囊直径约０．６ｃｍ，胎芽长度１．９ｃｍ，可见胎心搏 动，其内可见血流信号；孕囊周围宫腔内见不规则液 性暗区，范围约２．６ｃｍ×０．９ｃｍ；左侧宫角处探 及 一孕囊回声，大小约２．９ｃｍ×２．３ｃｍ，内见卵黄 囊 直径约０．５ｃｍ，胎芽回声长约１．２ｃｍ，可见胎心搏 动，其内见血流信号，凸出于子宫肌层表面；右侧附 件区未见明显占位，遂住院治疗。入院后急诊行腹 腔镜手术，术中见左侧宫角处膨大、蓝紫色、壁薄，切 开见绒毛组织，完整取出。术后３ｄ复查超声提示： 宫内孕囊２．２ｃｍ×４．３ｃｍ×３．３ｃｍ，囊内见胚胎长 ２．４ｃｍ，可见胎 心 搏 动；左侧宫角处肌壁回声不均 匀。移植后１１周 ＮＴ 检查提示：宫内单活胎。至撰 稿时患者持续妊娠中。

讨论

宫内外 复 合 妊 娠（ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＨＰ） 是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的现象，是一 种特殊的病理妊娠类型。在自然妊娠中 ＨＰ的发生 率约１／３００００，而 在 ＡＲＴ 治 疗 的 患 者 中 ＨＰ 的 发 生 率 可 达 １／１００～１／３００［１－３］。宫 内 合 并 宫 角 妊 娠 （ｃｏｒｎｕａｌｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＨＰ）是 一 种 罕 见 且危 险 的 宫 内 外 复 合 妊 娠 类 型，其 发 生 率 约 为 １／ ３６００［４］。ＣＨＰ的临 床 表 现 不 典 型，和 宫 腔 内 妊 娠 相似，确诊依赖于超声检查，易导致漏诊、误诊而影 响预后。由于子宫角血供丰富，发生破裂的风险高。 一旦发生破裂，可出现致命性的盆腔内大出血及流 产，其死亡率约为其他类型异位妊娠的６～７倍［５］。 所以如何更早 的 发 现、诊 断 及 治 疗 ＣＨＰ，是 临 床 医 生需要关注的问题。

（一）异位妊娠的发生机制及高危因素

目前关于异位妊娠发生的机制尚不明确。临床 研究发现，既往异位妊娠史、盆腔输卵管因素性不孕、 子宫内膜异位症、剖宫产手术史、超生理剂量的激素 环境、子宫内膜过薄或者过厚（＜７ｍｍ 或＞１４ｍｍ）、 多胚胎着床、胚胎发育潜能、移植操作技术等均是异 位妊娠的高危因素［６－７］。分子机制研 究 大 部 分 为 描 述性研究，在炎症、激素水平及 ＡＲＴ 操作等方面发 现了一些和异位妊娠发生有关的因子。这些因子可 能通过参与影响输卵管运输、输卵管内环境及胚胎 本身因素导致胚胎异位种植，但也可能只是异位种 植的结局表现［７］。本例患者既往反复发生输卵管妊 娠，其再次发生异位妊娠的风险增加。有文献报道 异位妊娠患者再发风险增加１０％～２７％［８－９］。患者 第１次冻胚复苏移植后发生宫角妊娠，行宫角妊娠 组织清除及子宫修补术后第２次移植后再次发生异 位妊娠，且为较罕见的 ＣＨＰ。故在辅助生殖治疗过 程中，既往有异位妊娠病史的患者，在移植策略及胚 胎选择 上 应 更 为 慎 重，且 要 警 惕 特 殊 部 位 妊 娠 的 发生。