枕骨大孔区良性肿瘤的显微手术切除临床分析-1

枕骨大孔区肿瘤位置深在，常累及或毗邻脑干、椎动脉等重要结构，手术切除存在一定风险，极易出现脑干、延髓及神经损伤、椎动脉激惹等较为严重的并发症，切除此部位肿瘤对外科医生要求极高。我科自2012年1月至2019年6月采用显微手术切除枕骨大孔区良性肿瘤17例，疗效满意，现报道如下。

1.资料与方法

1）一般资料

选择我科自2012年1月~2019年6月收治的枕骨大孔区良性肿瘤患者，其中男性7例，女性10例；年龄30~67岁，平均51.4岁；起病时间3个月~2年，平均为10.3个月。

2）临床资料

本组术前存在头痛、颈肩部疼痛15例（88.2%），感觉异常11例（64.7%），运动受限7例（41.2%），延髓受压症状如吞咽或呼吸困难3例（17.6%），合并头晕、头痛及步态不稳、共济失调等小脑症状及脑积水等颅内压变化症状4例（23.5%）。

3）影像学检查

术前行头颅及颈部MRI增强及颅底颈椎CT 三维重建扫描，明确肿瘤大小、部位、血供情况及其与脊髓的、脑干及延髓的位置关系及脑积水表现等。本组根据影像学检查分为①髓外腹侧型 肿瘤主体及起源于延髓腹侧，腹侧跨过正中线；②髓外外侧型 肿瘤主体位于延髓侧方或背侧，向前不超过正中线；③髓内型 肿瘤主体位于髓内（表1）。

4）手术方法

本组采用后正中入路，全麻头屈曲俯卧位，以枕大孔为中心直线切口暴露并磨除枕大孔以上枕骨鳞部，上至枕外隆凸下1.5cm，根据肿瘤部位去除寰椎后弓并向两侧扩开骨窗。髓外腹侧型需向双侧同步暴露，髓外外侧型可适当保留健侧骨质。术中充分暴露枕大池以利显露，术中注意减少延髓牵拉及椎动脉激惹，先瘤内切除减压待瘤壁塌陷后分离瘤壁与延髓粘连以分步切除。术中全程采用加拿大X-TEK 32通道神经监护仪行四肢运动及体感监测。术毕采用自体肌筋膜及人工硬脑膜补片修补硬脑膜缺损。术后颈托固定2~3个月。

5）神经及血管保护策略

本组皮肤切口基本雷同，术前根据影像学检查决定肿瘤位置确定术中需暴露的范围。

①骨质磨除：髓外腹侧型肿瘤常需咬除枕大孔骨质并尽量向一侧枕骨髁扩展，必要时磨除枕骨髁，注意沿C1颈椎后弓沟内辨别并保护椎动脉。髓外外侧型肿瘤根据肿瘤部位选择骨质磨除侧别，部分肿瘤形成椎管内外沟通，可去除C2部分椎板，椎旁静脉丛予以压迫止血。

②神经颈髓保护： 髓外型肿瘤需分离表面蛛网膜，先行瘤内减压减少对颈髓及神经的牵拉激惹，逐步切除瘤内后再分离包膜，齿状韧带亦需充分剪开暴露，尽量保持脊髓原位状态下切除肿瘤。髓内型肿瘤需小心分离，瘤内或囊内充分减压后再彻底切除。术中全程电生理监测，若有潜伏期延长及波幅变化应及时停止操作。

③血管保护：术中减少电凝及其热传导，应注意牵拉过度可导致血管痉挛，术中应尽量保护脊髓血管，与肿瘤粘连的血管需仔细判断为供应肿瘤后方可切断，防止术后颈髓缺血。