重度牙周炎患牙的保存治疗分析-1
重度牙周炎患牙，尤其是某些被判断为“预后无望”的患牙，是否可以尝试保存？对口腔医生甚至是牙周专科医生而言，都是较为困难的选择。虽然已有权威的专家学者不断完善重度牙周炎患牙的拔牙决策，然而，无论如何完善都会面临争议。究其原因，是因为患者的临床状况非常复杂，这决定了任何一个指南都只能涵盖大部分患者。
对于重度牙周炎患者而言，由于病情严重，并且常合并牙体牙髓、咬合等问题，因此很难根据某个指南来完全决定治疗决策。重度牙周炎患牙是否值得保存，除了常规应考虑的牙槽骨缺损的量和形态、探诊深度、附着丧失情况、根分叉病变、牙根数量、形态等基本的牙周和牙体因素，还应考虑患者的年龄、经济状况、依从性、牙列状况、牙齿位置、咬合状况等一系列因素。本文以笔者在临床诊治的重度牙周炎患牙为例，分析牙齿保存的有利和不利因素，总结患牙保存方面的治疗体会，为临床医生进一步思考重度牙周炎患牙的治疗决策提供参考。
1.单纯重度牙周炎患牙的保存
单纯的重度牙周炎患牙是否拔除，主要取决于剩余牙槽骨的量和形态、牙根的解剖特点、咬合状况等因素，也需要考虑牙列中其他牙齿的情况、患者意愿和经济条件等因素。下面以一个广泛型重度牙周炎患者为例，说明该类患牙的治疗决策过程及结果。
典型病例
患者1，男，34岁，因“全口牙齿松动，咬合无力1年”来诊。患者否认相关系统病史及吸烟史，有牙周炎家族史，曾多处就诊，均被要求拔除全口或大部分牙齿后行种植或者活动义齿修复。口腔临床检查：口腔卫生很差，牙龈红肿明显，16、26牙缺失，全口牙齿均有不同程度松动。
全景片显示：全口牙牙槽骨吸收达根长的1/2或2/3（图1A）。根据就诊当时的诊断标准，该患者被诊断为：重度广泛型侵袭性牙周炎。根据2018年制定的新的诊断标准，该患者的诊断为：Ⅳ期C级（广泛型）。笔者对保存患牙的有利因素和不利因素进行分析，主要包括以下几个方面。
1）疾病严重程度：患者的牙槽骨丧失严重，全口牙齿均有不同程度松动，这决定患者的预后不容乐观。
2）患者因素：该患者保留患牙的意愿非常强烈，这是有利因素；然而，该患者经济条件有限，不能负担种植修复治疗或套筒冠等治疗的费用，决定了进行复杂治疗的可能性较低，这对于如此严重的病情控制是个挑战。
3）从牙周炎的病因来看，患者口腔内存在大量菌斑、牙石，是保存的不利因素；但是，笔者认为，对预后而言，这又是一个“有利因素”。试想，如果该患者口腔卫生很好，在34岁已有严重的牙周破坏，则意味着患者的个体易感性更高。此外，很差的口腔卫生一旦得到改善，牙龈炎症的改善必然也会非常明显，可以认为这是向好的“巨大潜力”。事实上，在以后治疗中经多次复诊发现，患者依从性较好，能按时复诊且能逐步改善自我菌斑控制，这是能够试行患牙保存的最重要因素。
4）从疾病的诊断来看，该患者是重度广泛型侵袭性牙周炎，牙周破坏严重，且范围非常广泛，这是非常不利的因素。这种情况下，患者一旦拔除患牙，又因为经济原因不能得到种植修复，余留牙不能负担传统修复带来的额外负载，将导致余留牙较快的牙槽骨破坏以及随后的牙齿丧失。
5）从牙体解剖因素来看，患者牙齿体积较小，牙根较细，即使个别牙的牙槽骨高度尚可，但是，其支持面积却十分有限，相应的支持力也很小，再考虑到男性患者的咀嚼力通常较大，这是非常不利的因素。
6）从牙龈生物型因素来看，该患者是薄牙龈生物型，这意味着患者更容易发生牙龈退缩。此外，薄牙龈生物型有很大概率伴随着薄牙槽骨生物型，这意味着进一步发生牙周支持组织丧失的风险较大。
虽然薄牙龈生物型对疾病预后而言是不利因素，但该生物型更容易退缩这一特点，对于这个经济能力有限的患者而言，意味着仅仅通过基础治疗消除深牙周袋的可能性大大增加，从而避免了牙周手术带来的经济负担，因此也并非全然是不利因素。综合以上分析可以看出，该患者的牙周破坏程度非常严重，但是，从患者情况和患牙情况两方面考虑，仍然存在保存患牙的可能性，因此，笔者制定了试行保存患牙的治疗方案。
后续治疗过程如下：先行全口牙的基础治疗，包括口腔卫生指导+龈上洁治术+龈下刮治+根面平整术，并对于某些患牙进行反复刮治；炎症控制后进行咬合检查，尽可能地消除咬合创伤（部分患牙存在牙齿支持组织不足造成的继发性咬合创伤）；随后进行了定期的维护治疗。治疗后5年和10年的随访结果见图1，患者大部分患牙都得到了保存，也保留了部分咬合功能。当然，该病例也存在不足之处：由于经济原因，患者没有及时接受修复治疗，导致出现牙齿向缺牙间隙移位等问题。
尽管如此，鉴于该病例仅仅通过牙周基础治疗就获得了如此的成效，保存了美观、发音、切割功能和部分磨碎食物的功能，其效果还是值得肯定的。本病例获得了一定的成功，其主要原因可能是患者口腔卫生的极大改善、完善的牙周基础治疗和较好的患者依从性。笔者推测：临床病例即使牙槽骨吸收超过根长2/3，并且存在其他不利因素的条件下，仔细分析患者情况，完善牙周基础治疗，也有可能获得比较好的长期疗效。
