患者女，39岁，因“车祸后意识不清伴呕吐1h余”于2015年4月10日急诊入黔南州人民医院。入院前1个多小时，因交通事故，患者左枕部着地，当即意识模糊，头部伤口出血，被送至当地医院进行头部伤口清创缝合。随后，患者意识障碍进行性加重，谵语，频繁呕吐，即转至我院治疗。

入院时体格检查：体温37.0℃，脉搏104次/min，呼吸21次/min，血压142/78mmHg；躁动，浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，呼之不应，无睁眼，肢体刺痛背伸，头枕部头皮见纵行伤口长约5.0 cm（已缝合）；双侧瞳孔正圆不等大，右侧瞳孔扩大，直径约4.0mm，直接、间接对光反射消失；左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝，颈软，左侧巴彬斯基征阳性，余病理征阴性，髌阵挛阴性，左侧腕部畸形。四肢肌力检查不配合，左侧肢体肌张力下降，右侧肌张力正常。

急诊头部64排螺旋CT平扫结果示（图1a）：右侧额叶高密度影，为脑挫裂伤并脑内血肿形成，出血量约23ml，中线偏移约10mm；右侧额颞顶部急性硬膜下血肿；左枕部头皮血肿。双上肢X线片提示左侧柯莱斯骨折。初步诊断：重型闭合性颅脑损伤，右侧小脑幕切迹疝，右侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿，额颞顶急性硬膜下血肿，枕部头皮裂伤；左侧柯莱斯骨折。入院后即行左腕部夹板固定，开颅血肿清除术。术中见右额叶肿胀呈紫色（图1b），认为是颅内血肿，清除血肿时发现血肿很难吸除，黏附紧密，且不断有新鲜血液流出，止血困难，血凝块中夹杂畸形血管，遂考虑为外伤致畸形血管出血，查找边界，见畸形血管团大小为5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，供血动脉为大脑前动脉分支，遂行畸形血管切除术。电凝并剪短供血动脉，整块切除畸形血管团（图1c），病理结果证实为畸形血管团（图1d）。术后第3天，患者右侧扩大瞳孔未恢复，仍为浅昏迷，痰液较多，行气管切开术后出现双侧气胸、呼吸衰竭，行双侧胸腔闭式引流术，呼吸衰竭无缓解，于术后第4天死亡。

图1外伤性颅内动静脉畸形出血患者影像学资料1a为术前急诊头部CT平扫，示右额部脑内团块状高密度影及硬膜下血肿（箭头所示）；1b为术中显示病变为暗红色团块，质地韧（箭头所示）；1c为完整切除的畸形血管团；1d为病理切片示发育不良的血管壁（HE×100）

讨论

颅内动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation，AVM）的血管壁多由增生或单层的血管内皮细胞以及胶原纤维组成，无血管平滑肌，管壁薄弱处容易破裂出血，其临床症状无特异性，可出现癫痫发作、蛛网膜下腔出血或脑出血，尤以外伤入院的病例易忽略AVM的诊断。AVM发生机制不明，可能为胚胎第3～4周的脑血管发育阻碍性疾病。由于供血动脉与引流静脉之间存在迂曲、盘旋的血管结构和异常分流，无毛细血管床，因而导致动静脉直接交通和异常分流，产生一系列脑血流动力学紊乱，并出现相应临床症状与体征。手术切除仍是AVM的主要治疗方法。

对本例患者的诊治体会为：（1）患者外伤着力点在左枕部，右额部为左枕部对冲伤位置。结合头部CT平扫结果，首先考虑为颅内血肿，忽略了存在AVM的可能。（2）颅内AVM破裂出血前，虽可见较典型的CT表现，平扫可见局灶性高低或低等混杂密度影，呈斑点、团块或条索状，边缘不清，病灶周围有局限脑萎缩，无明显占位效应及周围脑水肿，但部分患者头部CT平扫并不能发现AVM，需注射对比剂后，AVM呈团块状强化，或见迂曲血管影、供血动脉和引流静脉。汲取的教训为，该例患者的CT平扫表现为团块状高密度影，有脑室受压变形及中线移位等占位效应，为非典型的AVMCT表现，且与外伤所致CT影像学特征类似。（3）患者外伤急诊入院，通常首选头部CT平扫，未行增强扫描，易造成漏诊。（4）本例患者意识障碍进行性加重，一侧瞳孔散大，脑疝形成，其临床表现与右侧额叶高密度影及23ml的估计出血量不符，应拓宽诊断思路。

综上所述，对于颅脑外伤引起的颅内血肿，血肿量较少或头部CT表现不严重，但临床症状较重者，应考虑弥漫性轴索损伤的可能；对于脑外伤后出现的颅内深部血肿或与外伤机制不吻合的颅内血肿，则须警惕颅内动静脉畸形并发出血的可能。颅外伤后，应首选头部CT检查，以明确定位，争取急诊手术的时机；若怀疑同时合并血管畸形且又急需急诊手术者，可选择头部CT血管成像检查制定随机应变的手术方案。