血管内栓塞联合开颅手术治疗颅前窝底硬脑膜动静脉瘘合并血流相关性动脉瘤病例分析

颅前窝底硬脑膜动静脉瘘（dural artefiovenous fistula，DAVF）合并血流相关性动脉瘤的文献国内外报道较少。现介绍上海德济医院神经外科2013年12月采用血管内栓塞联合开颅手术分期治疗的2例该类患者的初步经验。

病例报告

例1.男，42岁，突发头痛9 d入院。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）15分，余神经系统检查（-），Hunt-Hess分级I级。头颅CT示：右额叶脑内血肿，改良Fisher分级3级（图1A）。入院第2天全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示：（1）右侧大脑前动脉分支眶额动脉动脉瘤，大小约4.79 mm×4.22 mm，瘤颈约2.77 mm，瘤体颈比<2；（2）颅前窝底DAVF，右侧大脑前动脉分支眶额动脉及右侧眼动脉供血，由异常额极静脉向上矢状窦引流，Congard IV型（图1B）。诊断明确后立即行弹簧圈动脉瘤栓塞术。

图1例1治疗前后影像A.发病时头颅CT，示右额叶脑内血肿；B.术前右颈内动脉右斜位造影，示右侧大脑前动脉分支眶额动脉动脉瘤、颅前窝底DAVF；

术毕造影显示，动脉瘤栓塞达Raymond I级，大脑前动脉通畅，眶额支闭塞（图1C）。栓塞前后造影全时相彩色编码血流成像对比显示，栓塞前DAVF引流静脉显影时间为3.67 S，供血动脉到引流静脉时间问隔为0.5 S；栓塞后引流静脉显影时间为4.53 S，供血动脉到引流静脉时间间隔为1.33 S，栓塞后DAVF流速较栓塞前明显下降（图1D，E）。动脉瘤栓塞后3 d行颅前窝底DAVF瘘口切除术。采用左侧额底入路，3 cm×3 cm小骨瓣，骨窗前缘平眶上缘，内侧达上矢状窦边缘。术中发现瘘口位于右侧筛板周围，引流静脉为动脉化的额极皮质静脉，手术顺利（图1F）。

图1C.动脉瘤栓塞后造影示大脑前动脉通畅，眶额支闭塞；D，E.栓塞前后造影全时相彩色编码血流成像，显示供血动脉到引流静脉时间间隔延长；F.切除DAVF瘘口；

术后10 d出院，改良Rankin量表评分（modified Rankinscale，MRS）为0分。术后3个月复查，MRS评分0分，DSA显示动脉瘤及颅前窝底DAVF未见残留及复发（图1G）。

图1G.术后3个月造影，未见DAVF残留及复发

例2.男，57岁，突发头痛2 d入院。入院体格检查：GCS 15分，颈项强直，余神经系统检查（-），Hunt-Hess分级I级。头颅CT示蛛网膜下腔出血，改良Fisher分级2级（图2A）。入院后DSA显示：（1）左侧眼动脉动脉瘤，形态不规则，眼动脉从动脉瘤体上发出，动脉瘤直径约5.65 mm，瘤颈约3.02 mm，体颈比<2（图2B）；（2）左侧颅前窝底DAVF，眼动脉分支筛前动脉和脑膜中动脉分支额顶支在颅前窝底吻合联合供血，由异常额极静脉向上矢状窦引流，CongardIV型（图2B，C）。

图2例2治疗前后影像A.发病时头颅CT示蛛网膜下腔出血；B.术前左颈内动脉侧位造影，示左侧颅前窝底DAVF并发左眼动脉动脉瘤；C.左颈外动脉侧位造影，示脑膜中动脉额顶支在颅前窝底供血；

入院后第2天行单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术，术中使用了4枚弹簧圈，即刻栓塞结果达Raymond I级；栓塞后造影显示，左侧眼动脉根部闭塞，但其远端通过颈外动脉的侧支供血正常，眼动脉存在逆行显影，术前未发现参与供血的右侧颈内动脉海绵窦段外侧干发现在术后参与了DAVF供血（图2D～F），栓塞后造影全时相彩色编码血流成像显示，DAVF流速较栓塞前明显下降。在动脉瘤栓塞后第3天开颅行颅前窝底DAVF瘘口切除术（方法同病例1）。术中发现位于左侧筛板周围和大脑镰上分别存在2个瘘口，引流静脉为异常的额部皮质静脉，明显扩张并动脉化。手术中顺利切断所有瘘口及引流静脉的近端（图2G）。患者术后10 d出院，MRS评分0分；3个月电话随访，MRS评分为0分。

图2D-F栓塞后即刻造影，示右侧颈内动脉海绵窦段外侧参与DAVF供血；G.DAVF切除术中所见瘘口