妊娠期心脏手术给麻醉医师带来许多挑战，孕妇和胎儿都存在较高的并发症发病率和死亡率。我院为1例孕37周、合并感染性心内膜炎、二尖瓣前叶腱索断裂、二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣前叶赘生物形成、心功能Ⅲ级的患者，在全身麻醉下成功进行了剖宫产和二尖瓣置换术，现报道如下。

患者，女，22岁，孕37周，因“间断发热3周发现心脏杂音1d”入院。患者3周前无明显诱因出现发热症状（最高体温38.7℃），伴咳嗽，在外院住院两次血培养均提示唾液链球菌，据药敏结果给予青霉素联合头孢噻肟抗感染治疗，体温明显控制。患者继而出现心慌、气喘，体检发现心脏杂音，HR116次/分，心脏彩超提示二尖瓣赘生物形成、二尖瓣腱索断裂、二尖瓣重度关闭不全，左房增大。遂于2014年7月8日转入我院进一步治疗。

入院血常规检查：WBC9.8×10⁹/L，N8.38×10⁹/L，Plt211×10⁹/L，Hb92g/L；血生化检查：谷丙转氨酶41IU，白蛋白27.3g/L；ECG示：HR119次/分；胸片未见明显异常；心脏彩超：二尖瓣叶异常强回声团（赘生物形成可能），二尖瓣前叶腱索断裂、二尖瓣重度关闭不全。

产科彩超示：单活胎，晚孕，头位（小于临床孕周），Ⅱ级胎盘，脐带绕颈1周，羊水量少。最后确诊为：孕37周，妊娠合并感染性心内膜炎，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅲ级。

入院后给予吸氧、抗感染、营养支持治疗，同时由心脏大血管外科、产科、新生儿科、麻醉科、手术室联合会诊，由于心脏赘生物可能随时脱落形成栓塞及二尖瓣重度反流，决定于2014年7月10日同期行剖宫产手术和二尖瓣置换术。

患者入室后半卧位鼻导管给氧，SpO₂95%，HR116次/分，BP135/72mmHg，更换面罩纯氧吸入。建立静脉通道后，在B超引导下1%利多卡因局麻穿刺左侧桡动脉和右颈内静脉，监测有创血压和CVP，此时可见患者在30°半卧位CVP21 cmH₂O，外科医师胸腹部同时消毒铺巾，体外循环机预充“湿备”。予依托咪酯16mg缓慢静注、瑞芬太尼60μg泵入行全麻诱导。

患者意识消失后，予罗库溴铵50mg快速静推，1min后插入气管导管，置入食道超声探头监测。3min后剖宫产出一男婴，1min和5min新生儿Apgar评分为4分和7分，遂转入新生儿科。患者宫腔填塞气囊并置管引流观察出血量，同时缝合子宫切口，腹部切口纱布填压止血后不缝合以便观察心肺转流（CPB）期间出血情况。

心脏外科医师正中劈胸，肺动脉根部测压44/22mmHg，CPB下行心内赘生物摘除、二尖瓣生物瓣置换术。CPB灌注时间100min，主动脉阻断54min。CPB中最低鼻咽温32.5℃、肛温33.7℃，戴冰帽，灌注流量2.2～2.4L·m^-2·min^-1，平均灌注压维持在56～59mmHg，超滤1000ml。停机后鱼精蛋白充分中和，手术中共输红细胞2单位、血小板1人份、血浆350ml。监测血栓弹力图正常，胸、腹腔彻底止血后关闭胸、腹部切口。CPB开始至手术结束，患者腹部切口及宫腔引流失血约300ml。

手术后患者平安返回心脏外科ICU。患者术后第2天拔除气管导管，术后22d康复出院。婴儿在1周后出院。

讨论

妊娠期细菌性心内膜炎发生率约在0.01%，但与其相关的产妇和胎儿死亡率分别高达22%和15%，孕25周前胎儿存活率低于15%。患心脏病的孕妇能否顺利度过妊娠和分娩期主要取决于患者心脏病变类型和心功能状况。本例患者妊娠晚期合并感染性心内膜炎、二尖瓣重度关闭不全、赘生物形成、心功能Ⅲ级，经多学科会诊后决定行同期剖宫产和CPB下二尖瓣置换术。

目前同样的手术国内外报道并不多见，针对围术期管理主要有以下几方面值得探讨：

1.剖宫产与心脏手术顺序的选择。

妊娠期心脏手术应同时考虑孕妇的心功能情况及胎龄两大关键因素：早孕（孕12周前）应避免心脏手术，因为此时手术既容易引起流产，又有胎儿畸形发生率高的危险。若心功能不堪妊娠重负，可先人工流产终止妊娠，再行心脏手术。中孕期（13～28周）有强烈生育要求的孕妇应充分尊重其知情同意权，可以先施行心脏手术，术后保胎至胎儿成熟分娩，但须指出致畸和流产的概率仍然较正常孕妇高出许多。晚孕（28周后）可先行剖宫产术，根据产妇手术后情况再考虑行心脏手术。也可以在行剖宫产术的同时施行心脏手术。

由于本例患者心功能较差，且有较高的菌栓脱落形成体循环栓塞风险，故决定剖宫产与心脏手术同期进行。此外，由于心脏病患者妊娠和分娩均较非心脏病患者困难，故在保证产妇安全的同时提高新生儿的成活率尤为重要。CPB心脏直视手术术中子宫血流减少，子宫持续性收缩，胎盘灌注不足是导致胎儿死亡的重要原因。有文献报道，与CPB下行心脏手术相关的胎儿死亡率高达9.5%～29%。因此，在剖宫产后行心脏手术为妥。

2.全麻诱导方式选择。

剖宫产全身麻醉经典方法是快速顺序诱导，从产科角度来讲，其优点包括减少误吸风险、缩短胎儿与麻醉药的接触时间，兼顾安全性和舒适性。但对本例患者而言，其存在如下问题：诱导时抑制，随后插管和切皮时刺激，导致循环波动剧烈，且增加赘生物脱落风险。在产妇安全优先兼顾胎儿安全的原则下，我们保留快速顺序诱导的优势：误吸的预防（禁食、促胃排空、制酸、环状软骨压迫、备好吸引器等）、充分预给氧、外科团队消毒铺巾完成台边就位后诱导、外科医师协助左侧推移子宫，同时避免循环波动，降低赘生物脱落风险，措施包括缓慢滴定镇静药、阿片类药物的使用，半卧位诱导（避免体位改变对心功能和赘生物的影响）。

3.全麻诱导药物的选择。

1）阿片类药物的使用。经典的快速顺序诱导不给予阿片类药物，存在镇痛不足，喉镜暴露、插管、切皮的心血管应激会导致交感神经系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起心律失常、外周血管收缩、高血压。对本例患者而言，心律失常可能导致赘生物脱落体循环栓塞，外周血管阻力增加、高血压会引起前向血流减少、反流增加（二尖瓣重度关闭不全），最终导致心输出量下降，危及母婴安全。基于孕妇优先原则，为了避免循环波动的后果，考虑诱导时使用阿片类药物，相对于吗啡、芬太尼、舒芬太尼而言，瑞芬太尼有如下优势：超短效，1min可达有效浓度，作用持续时间仅5～10min，有效的生物学半衰期约3～10min；脐动脉/脐静脉（UA/UV）比值大约30%，表明新生儿瑞芬太尼代谢相当快（胎肝代谢与再分布）；可以依据患者的血流动力学需要和应激反应滴定给药，1μg/kg泵注，至少1min，HR开始减慢时进行气管插管。因此，我们选择瑞芬太尼诱导，尽量减少对新生儿的影响。

2）镇静药的选择。硫喷妥钠和丙泊酚由于有负性肌力和血管扩张作用，可导致心输出量下降和低血压，而血流动力学剧烈波动对于该产妇是不可接受的。氯胺酮引起血压升高可致二尖瓣反流加重，其引起心动过速增加赘生物脱落风险，且不适于肺动脉高压孕妇。依托咪酯主要优点是血流动力学波动小，且具有肾上腺皮质功能抑制作用。既往研究提示依托咪酯麻醉诱导用于脓毒症和脓毒性休克患者，增加住院死亡率。本例患者感染性心内膜炎经抗生素治疗后体温正常、白细胞正常、血压、肝肾功能正常、中枢神经系统无异常表现，不符合脓毒症或脓毒性休克诊断。此外，Wagner等发现，没有证据表明，心脏手术患者诱导使用依托咪酯与严重低血压、长时间机械通气、住院时间延长和院内死亡率相关。因诱导时的血流动力学稳定性，依托咪酯可以作为高风险心脏手术患者的诱导药物。

4.术中产后子宫出血。

1）剖宫产同期CPB手术的顾虑主要担心宫腔创面的渗血无法控制，术中增加子宫出血的因素主要包括：（1）全身肝素化；（2）CPB引起的凝血功能障碍：低温、血液稀释、血小板破坏、凝血因子消耗、纤溶激活等；（3）子宫松弛药的使用：如硝酸甘油、吸入麻醉药、含β2受体激动效应正性肌力药（如异丙肾上腺素）、硫酸镁、钙通道阻滞药（硝苯地平）。

2）减少患者产后子宫出血的措施。为了降低子宫出血风险，我们针对上述因素制定相应的措施：（1）肝素充分中和（ACT、血栓弹力图监测）；（2）CPB降温不宜过低（子宫张力与凝血紊乱）、血制品的输注、抗纤溶；（3）子宫张力的维持：胎儿娩出后子宫肌层注射缩宫素20IU，台下术中泵注缩宫素20IU/50ml2ｈ泵完，吸入麻醉药维持在0.5MAC以下，避免长时间使用子宫松弛药；（4）自体血回收；（5）外科医师宫腔填塞气囊并置管引流观察出血量，腹部切口纱布填压止血后暂时不缝合以便观察CPB期间出血情况，待CPB结束、鱼精蛋白中和肝素、纠正凝血异常后再行止血关腹等措施；（6）出血无法止住可以考虑外科行子宫切除术。本例患者CPB过程中腹部创面和宫腔虽有一定量的渗血，但渗血量并未影响循环稳定，而且在凝血异常纠正后渗血停止。

综上所述，妊娠期进行心脏手术，孕妇和胎儿都存在较高的并发症发生率和死亡率。在制定围术期管理策略时，一方面需要参考借鉴文献中的病例报道资料；另一方面，也要意识到，成功的围术期处理需要多学科的团队协作。此例手术的成功提示晚期妊娠同期行剖宫产和CPB下二尖瓣置换术的可行性。