临床资料

患者，女，10岁，因“摔跤致右大腿近端疼痛，活动受限7h”入院。患者于2015年5月18日不慎摔跤致右大腿近端剧烈疼痛，活动明显受限，伴右大腿近端局部畸形。

遂被送至南京医科大学第二附属医院就诊，行双侧股骨X线片检查示:(1)右侧股骨近端骨折；(2)双侧股骨中上段骨质结构异常，骨纤维结构不良?予以石膏绷带固定右下肢，建议就诊上级医院。

患者为求进一步检查和治疗，遂来本院就诊，门诊以“(1)右股骨上段病理性骨折；(2)多发性骨纤维结构发育不良；(3)McCune－Albright综合征”收住本科。既往史:患者3岁时发现阴道流血就诊于上海瑞金医院，行基因分析诊断为“Macune－Albright综合征”，予以枸橼酸他莫昔芬片治疗，口服该药物至今。家长叙述患者1岁行走时出现轻微髋内翻畸形及跛行，右侧为重，后逐渐加重。个人史及家族史无特殊。

查体:右大腿近端局部畸形，肿胀明显，压痛，叩击痛，右髋关节活动受限，双下肢不等长，右下肢较左侧缩短约5cm。右下肢末梢血运良好。颈面部、左侧大腿内侧、背部等全身多处皮肤色素沉着，呈咖啡色，色素斑边缘不规则。行股骨CT检查示:右侧股骨中上段骨皮质连续性中断，并可见断端错位分离改变，右侧髋臼及股骨髓腔内密度弥漫性增高，呈磨玻璃样改变，骨皮质变薄，周围软组织界面尚清。右侧髋臼及股骨异常病变，考虑骨纤维结构不良，并股骨上段病理性骨折。

股骨MRI(平扫)检查示:双侧股骨上段增粗，皮髓质分界不清，呈混杂等长T1、T2信号改变，其内骨小梁结构显示不清，右侧股骨上段骨质不连续，断端成角畸形，周围软组织明显肿胀，所见右侧骨内小结节样长T1、长T2信号影，境界清晰。

入院后首先排除手术禁忌，患者轻微外伤出现右侧股骨干病理性骨折，摔伤前存在严重髋内翻畸形(术前颈干角约125°)，给予“右股骨近端病灶刮除植骨+截骨矫形内固定术”，术中断端远端外侧皮质截取50px，术后颈干角矫正至140°。术中发现断端髓腔充满泥沙样组织，较疏松，皮质较薄，给予适当刮除并植入人工骨。术后病理诊断:纤维结构不良，伴骨折和骨痂增生，结合临床符合Albright综合征。

讨论

McCune-Albright综合征(MAS)是由DonovanJamesMcCune和FullerAlbright于1936年和1937年首先报道。MAS的诊断要点包括3项:单发或多发的纤维性骨发育不良、皮肤咖啡牛奶色素斑和内分泌紊乱(最常见的为性早熟)。达到诊断要点其中的两项，即可诊断为该疾病。本例女性患者出现多发的纤维性骨发育不良、皮肤咖啡牛奶色素斑和内分泌紊乱，具备诊断要点的三项，诊断为McCune-Albright综合征。患者内分泌紊乱以阴道流血为首发症状，多发的纤维性骨发育不良在患者出现病理性骨折后行影像学检查和手术病理活检得到确诊，体格检查发现患者全身多处咖啡色色素沉着。多发性骨纤维发育不良的特征是成骨组织在形成成熟板层骨过程中出现局灶性或全身性成骨障碍，组织停留在未成熟的编织骨阶段；常以单骨病变和多骨病变两种形式存在。

MAS的病因目前尚未完全明确，但大量研究认为与编码Gs蛋白d亚基的GNASI基因有关。GNASl基因的突变除了引起MAS，还可引起多种疾病如单发型或多发型骨纤维结构不良、垂体腺瘤等。引起MAS的GNASl基因突变主要发生在8号外显子第201位氨基酸，精氨酸被组氨酸或半胱氨酸替代。该病的突变为合子后发生的激活性功能突变，因此患者为体细胞嵌合体，在不同的MAS患者体内受突变影响的细胞比率在各种组织中存在差异，病变的分布和严重程度有很大的变异。

多发性骨纤维性发育不良主要需与骨巨细胞瘤、内生软骨瘤相鉴别。骨巨细胞瘤好发长骨骨端，呈肥皂泡样改变，与骨纤维异常增殖症偏侧生长不同，且很少多发。内生软骨瘤病变呈圆形透亮区，内可见斑点状钙化影，骨膨胀，皮质变薄，范围小。X线及CT检查对骨纤维结构不良的诊断有很高的特异性，但确诊该病需依靠病理检查。本例患者入院后予以X线和CT检查，术中刮除部分病变组织送病理活检。

McCune－Albright综合征合并股骨近端病理性骨折治疗需首先处理病理性骨折，下肢纤维结构不良往往伴有髋内翻畸形，严重者出现股骨“牧羊拐”样畸形，最佳手术方式就是固定骨折并矫正畸形，而髓内钉为最佳内固定，考虑患者体重较轻，股骨远端病变较轻，本身强度可，为避免髓内钉固定影响骨骺发育风险，患者行钢板螺钉内固定，但是钢板螺钉可能会发生远端再次骨折，故建议避免剧烈活动及密切随访。目前，MAS尚无有效根治方法，主要为对症治疗。他莫昔芬治疗MAS的内分泌紊乱效果较好，因他莫昔芬与雌二醇竞争结合雌激素受体，从而使雌激素水平下降，本例患者长期服用他莫昔芬治疗，内分泌紊乱控制良好。骨纤维结构不良可用二磷酸盐制剂等抑制骨吸收，缓解骨骼疼痛，控制骨骼病变进展，可降低骨折率。皮肤色素沉着症可不予处理。