【一般资料】
男性，21岁，职员

【主诉】
发作性头痛2年，加重3个月


【现病史】
患者2年前体检时发现血压升高，具体不详平素头痛，头胀，恶心，呕吐，无头晕，近1年来血压控制不稳，最高可达220/125mmHg，近3个月因熬夜，头痛头胀加重，偶有恶心，呕吐，入院时见发作性头痛头胀，恶心，呕吐，偶有胸闷，平素眠差，醒后自觉身体困重。

【既往史】
高血压病史2年余，无其他慢性病史，无肝炎结核等传染病史，无过敏史。

【查体】
T:36.5℃，P:92次/分，R:17次/分，BP:172/116mmHg。心肺查体等未见明显异常。

【辅助检查】
心电图:T波低平.心脏彩超:1.符合高血压心脏超声表现2.二尖瓣轻度反流3.三尖瓣轻度反流双肾、肾上腺、肾动脉强化CT:双肾动脉、双肾、及肾上腺未见明显异常。重度脂肪肝。颈部血管彩超:双颈总动脉内膜增厚并右颈总动脉粥样斑块形成。颅脑磁共振:右侧大脑半球缺血变性灶表现，右侧大脑中动脉水平段局限性纤细，请结合临床必要时进一步检查。高血压三项卧立位、儿茶酚胺、皮质醇未见明显异常。尿微量白蛋白:519mg/L，总胆固醇:7.29mmol/Lmmol/L，低密度脂蛋白:5.45

【初步诊断】
高血压（3级，很高危）

【鉴别诊断】
需与脑梗塞相鉴别，脑梗塞病情逐渐加重，主要表现为肢体瘫痪，失语，颅脑CT可鉴别。

【诊治经过】
入院行颅脑CT检查排除脑出血，高血压三项、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉强化CT均无异常排除继发性高血压，给予硝苯地平控释片1片qd,厄贝沙坦1片qd，吲达帕胺缓释片1片降压，血脂高给予阿托伐他汀1片qd降脂，盐酸曲美他嗪片1片tid改善心肌代谢，缓解胸闷症状。

【诊断结果】
高血压（3级，很高危）脑梗死

【分析总结】
患者入院时血压172/116mmHg，排除继发性高血压，按原发性高血压进行治疗，患者已产生心脑肾靶器官损害，降压的通时要进行靶器官保护，刚开始用硝苯地平控释片、吲达帕胺缓释片、厄贝沙坦片进行降压，后厄贝沙坦逐渐加量，吲达帕胺逐渐减量，进行靶器官保护。琥珀酸美托洛尔控制心律。患者形体肥胖，血脂高，用阿托伐他汀降脂，并嘱患者减重，出院后每周来医院进行药物调整。

病例来源：爱爱医