2.1术前访视与评估

该类患者术前访视与评估是行麻醉前至关重要的一步。因合并症多，需要客观评价老年患者对麻醉手术的耐受能力，重点评估患者的心肺脑功能，对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。

2.2术中麻醉管理分析

2.2.1术中监护

脆弱脑功能患者除常规监测外，建议行有创动脉压力监测、BIS、ScO2监测。有创动脉压力监测可以实时观察患者循环状态，同时方便行血气分析，对患者的氧合、电解质、酸碱平衡等情况进行动态监测。老年患者对麻醉药物敏感，其用量偏少，但是仍需维持足够的麻醉深度。麻醉过浅可以导致患者术中知晓，也会引起BP、HR剧烈波动，导致严重的心脑血管意外。而过度镇静可导致患者苏醒延迟，血流动力学不稳定等。

有研究表明，BIS监测用于老年腹腔镜手术患者，能减少麻醉用药，缩短苏醒时间及拔管时间，降低术后认知功能障碍发生率。ScO2监测可客观的反应患者脑血流的变化情况，及时发现问题。当ScO2下降超过20%时，就需要警惕术中发生脑卒中的可能。

2.2.2术中管理要点

脆弱脑功能患者术中管理首先为脑血流的维持。容量是围术期保证脆弱脑功能患者安全的基础。行胃肠道手术的患者，常常因为禁饮禁食、胃肠道准备、胃肠道症状等，导致血容量减少，加之麻醉诱导后血管扩张，加重患者容量不足。老年患者因高血压、糖尿病等影响，动脉弹性下降，脑血流调节能力受限，脑部血管出现痉挛到硬化等改变。而容量在其脑血管的灌注方面发挥重要作用。

本病例患者脑血管条件极差，血压调控极度依赖容量。容量不足可导致脑组织灌注不足，极易引发新的栓塞及脑缺血。应用LIDCO心功能监测来指导液体的输入，同时监测心功能，保证患者足够的血容量，避免恶性事件的发生。术中管理其次在于维持循环的稳定，特别是避免持续低血压导致新发脑梗死。

目前对于该类患者血压的调控，建议维持在较高水平（在基础血压的0～+20%水平），有文献报导，与较低水平的血压控制相比，术中维持偏高的血压可明显改善患者预后。这主要因该类患者血流量依赖于血压，较高水平的血压可以保证脑组织有充足的血液灌注。呼气末二氧化碳水平可以影响脑血流，在手术过程中，应当避免过度通气，轻度的高碳酸血症是被允许的，这可以增加脑血流量。

对于行开腹等大手术的患者，因术后疼痛感明显，建议行多模式镇痛。多模式镇痛其作用机制各有不同，可达到互补的作用。超声引导下的神经阻滞是目前麻醉学热点之一，具有镇痛效果好，对呼吸循环影响小等特点，特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。该患者应用超声引导下双侧腹直肌后鞘神经阻滞和阿片类药物进行联合镇痛。考虑非甾体类药物有增加心血管事件发生的风险，该病例并未进行应用。

在这个病例麻醉过程中，我们选择羟考酮作为术后镇痛的主要药物，这主要是羟考酮能更好的减轻内脏痛。多模式镇痛与加速康复外科息息相关，它可以促进患者早期活动，早期康复，提高患者舒适度。患者经过术中严密管理，手术麻醉顺利，术后安返病房，并未出现严重并发症。但随着我国进入老龄化社会，我们麻醉医生将面临越来越多的挑战。脑卒中患者进行手术麻醉时，更应该考虑患者全身状况，多方位考虑，术中采用合理的麻醉策略和特殊监测技术，做到合理的容量，平稳的循环，舒适的镇痛，避免脑卒中的发生。这就要求我们及时更新麻醉前沿知识，丰富自己的知识结构框架，为患者提供更加安全、舒适的麻醉。