1.临床资料

患者男性，年龄55岁，ASA分级V级，诊断为颅内感染，拟在全麻下急诊行头皮下、硬膜外脓肿清除术。一月前因急性脑血栓形成入院，入院后两次在全麻下行开颅术史。本次术前双侧瞳孔不等大，言语不清，呼之能应，肢体活动不良，四肢苍白湿冷，脉搏细速。

实验室检查：Hb126g/L，痰及引流液细菌培养MRSA+++。ECG示：窦性心动过速，HR123bpm。麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入室后BP125/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR119bpm，RR26次/min，SPO296%，双肺布满痰鸣音。已有左锁骨下中心静脉输液通路一条，入室后行右桡动脉穿刺、测压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg，丙泊酚60mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵12mg。口腔吸痰后行气管插管术，过程顺利。

插管后BP110/60mmHg，HR122bpm。固定气管导管后再次吸痰，气管内吸出多量脓性分泌物。行间歇正压通气：I:E=1:2，VT500ml，RR15次/min，左侧卧位后给予舒芬太尼10μg开始手术。此时左锁骨下静脉通路滴速减慢，另行开放外周静脉通路一条。麻醉维持：术中静脉泵注丙泊酚5~6mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·h），间断静脉推注顺式阿曲库铵维持麻醉。

术中血压维持在100/55mmHg左右，HR110bpm~120bpm，SpO₂ 100%，PETCO₂ 33mmHg左右，气道压16 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098kPa）左右，手术持续2h，术中出血约600ml，头皮下、硬膜下清除出大量脓液，术中输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1000ml、乳酸钠林格2500ml，尿量200ml。

手术结束前停用丙泊酚及瑞芬太尼，给予咪达唑仑1mg、顺式阿曲库铵2mg，准备带管送ICU。因ICU同时交接另一手术患者，暂在手术室等待。此时血压突然下降至85/40mmHg，迅速给予多巴胺2mg，血压继续下降至50/23mmHg，HR143bpm，SpO₂测不出。间断给予多巴胺5mg、10mg后无明显好转，初步判断为感染性休克。

迅速翻身为平卧位，加压输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1000ml，间断给予去甲肾上腺素4μg、6μg后血压上升，最高达150/70mmHg，后逐渐平稳在130/70mmHg左右。HR降至110bpm左右，SpO₂ 100%。此时将动脉测压装置连接锁骨下静脉通路，调零后测得中心静脉压8 cmH₂O。

生命体征平稳后15min，患者自主呼吸恢复，有抵抗，给予咪达唑仑1mg、顺式阿曲库铵5mg后带气管导送ICU。转运过程顺利，至ICU后生命体征平稳，2h后顺利拔管。

2.讨论

感染性休克是指脓毒血症存在的同时伴有低血压，即在充分补液及排除其它原因后，收缩压仍低于90mmHg，或收缩压较基础值降低超过40mmHg，且同时伴有组织灌注不足的表现，如血乳酸>5mmol/L、尿量<400ml/d或<0.5ml/（kg·h）、神志不清等。感染性休克的基本病理生理原因是由于中枢及外周组织灌注不良，从而引起组织细胞DO₂大于VO₂，存在缺氧状态。致病菌毒素的释放激活了机体的免疫系统，从而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子等炎性递质的释放，导致血管扩张、毛细血管通透性增加、心肌抑制等，加重了机体本身可能存在的血容量不足，从而导致血压的急剧下降。

感染性休克患者需行手术时，除了常规的术前评估和准备外，术前应尽量纠正各种病理生理异常，尤其是充分补充血容量、纠正电解质紊乱和酸碱失衡。维持血流动力学的稳定非常重要，明显低血压者更应引起麻醉大夫的警惕，但血压在正常范围内者并不能说明其组织灌注正常。因此，监测心率、基础血压、尿量、皮肤温度和精神状态等，有助于判断是否存在低灌注状态。血流动力学的监测是感染性休克，患者治疗中不可缺少的部分，动脉置管可准确地测定血压，同时又可为实验室检查取血样的途径。有条件者能放置心脏漂浮导管，一方面可以根据PCWP指导输液，了解心功能情况，还可以测定心输出量了解氧供和氧耗的情况。

本例患者为急诊手术，术前准备并不充分，虽然血压正常，但心率增快、四肢湿冷，考虑仍存在低血容量、低灌注状态，麻醉期间监测直接动脉压，方便了血流动力学的监测。本院麻醉科尚未开展心脏漂浮导管置入技术，但监测CVP技术成熟,手术开始并未监测CVP，导致后期颇为被动，是本次麻醉应该吸取的教训。因此，感染性休克患者的麻醉，术中监测CVP还是非常必要的。

抗休克治疗时，纠正低血容量始终是第一位的，血红蛋白高于100g/L或HCT为30%以上时，可不必输全血。感染性休克早期多存在高排低阻，在快速输液的同时，应用血管收缩药能较快地恢复灌注压，但血管收缩药不能代替血容量复苏，应尽快减量或撤离。此外，对于感染性休克患者，改善心肌收缩力、加强呼吸管理也是必要的。

Shoemaker等分析危重病人34项生理参数与预后的关系表明，与DO₂和VO₂相关的参数与休克病人的预后有显著相关。由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，即增加氧供可提高组织对氧的利用。因此，首先应尽快改善血液动力学及氧合功能，使以上参数接近或达到超常值。然后，继续加强治疗使氧供逐渐升高直至氧耗不再增加为止。其目的是用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。

为了增加DO₂，应避免和纠正低氧血症。除适当增加吸入氧浓度外，可应用PEEP治疗。以小潮气量（4耀6ml/kg以下）和最佳PEEP进行通气，有预防肺损伤的作用，即可避免肺泡过度膨胀，又可防止肺萎陷，能够降低肺内分流和改善氧合功能。在气管插管全身麻醉下，改善氧合的目标往往能够相对容易的达到。