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抗生素所面临的危机:后抗生素时代

2013.11.04

  她女儿所拥有的可能致命的疾病,是在母亲节当天第一次出现迹象。

  最初,Tonya Rerecic并没有感到很担心。艾迪(Addie),她11岁的女儿,似乎是累了——对于一个参加了很多体育运动的孩子来说,这并不是值得惊讶的一件事。接下来,在一个星期后,艾迪抱怨自己的臀部疼痛。在前往医院的急诊室后,两个人了解到,这是来源于细菌感染。艾迪在之后被送回家中,并要求按照指示服用一种名为艾德维尔(Advil)的镇痛药。然而,这种药毫无效果,而艾迪的病情则是逐渐恶化。直到2011年5月19日,Tonya叫了一辆救护车将自己的女儿送去医院。她将有长达五个月的时间无法回到自己位于亚利桑那的家中。

  医生们发现艾迪受到了葡萄球菌的感染,这一感染开始会在臀部肌肉中形成一个脓肿,之后则会进入血液,并且扩散到她的肺部。在24小时之内,艾迪就被接上了一个呼吸机,但是很快,她的肺部就开始衰退。

  通常,医生会通过使用抗生素来杀死这些细菌,但是在这种情况下,这种做法并不是一个安全的选择,而在艾迪的身体中肆虐着的细菌对于最常见的和最安全的抗生素是具有抗性的。因而,剩下的唯一可能性——粘菌素(Colistin)——却很少被人使用,因为它会损害肾脏。但是,在当时对此已经处于绝望并且没有其他选择的医生来讲,他们只得开了这种药。

  图片中以金黄色葡萄球菌作为测试材料,以通过使用不同的药物来看看其中的哪些在对抗细菌方面是最为有效的。本图片摄于在旧金山的加州大学旧金山分校的微生物学实验室。

  这是一种具有潜在毒性的抗生素,在手术中,医生需要切除感染的脓肿,并且要为艾迪进行肺移植以使她摆脱掉感染的情况。但是,还没有等到这一步,具有耐药性的细菌就造成了一个可怕的代价。

  这位年轻的女孩中风了。她离开医院的时候是坐在轮椅上的,而艾迪的左胳膊无法再继续使用,她的左腿也受到了损伤。管子和治疗在她的身体上留下了诸多的伤痕。她的左眼视力几乎消失了。这位曾经的运动员再也不能依靠自己的力量躺在床上。在她的余生中,这位女孩将会一直需要进行医疗治疗。

  如果是在十年前,艾迪的故事将是一件令人震惊的反常的事情,这种情况只会在任何医生的人生中出现一次。那些滥用抗生素,以导致细菌演变成为对药物具有耐药性细菌的科学家们,已经进行过多年的警告,但这些警告却都是徒劳的。而在该领域的专家则表示,我们现在已经达到了一个临界点,这使得一些致病菌变得越来越不可能被治愈。

  “我们正面临着自己有史以来最为严重的公共卫生威胁之一。”乔治华盛顿大学(George Washington University)公共卫生和健康服务学院的博士,兰斯•普莱斯(Lance Price)教授这样说,而普莱斯教授专门从事的就是耐药细菌的研究。“我们正在进入一个我们不想涉足的地方,现在有人死于感染,而这在过去是可以治疗的。”

  危机正在逐渐增长的迹象已经变得日益猖獗。大卫•瑞曼(David Relman)博士是斯坦福大学(Stanford University)医学、微生物学和免疫学的一位教授,他表示,不受药物影响的感染在不久之前是不寻常,并且值得注意的。

  但是,在今年4月,当他询问纽约市蒙特菲奥里医学中心(Montefiore Medical Center)的一群学生医生,他们是否曾经遇到任何活性药物都无法医治的一个血液感染病例时,“他们中的大多数人都举起了自己的手。”

  就在上个月,美国疾病控制与预防中心(the U.S. Centers for Disease Control and Prevention)就耐药性细菌的影响发表了一份令人震惊的报告。据疾病控制预防中心的官员表示,分析报告是相对保守的,但在美国,每年都有超过 200万人受到了对大量最安全、最有效的抗生素具有抗性的细菌所导致的感染。其中,至少有23000人死亡。疾病和死亡大约每年都会花费美国社会550亿美元——其中有200亿美元来自额外的医疗开支,另外的350亿美元则是来自损失的生产力。

  “如果我们不小心,我们很快就会进入后抗生素时代。”疾控中心的主任,汤姆•弗里登(Tom Frieden)博士说。“而就一些病人和一些微生物来讲,我们已经进入了这一时代了。”

  举个例子,淋病,它已经逐步发展为了具有抗药性的一种疾病。而一种名为艰难梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile)的、会导致危及生命的腹泻的细菌,现在则是对普通的、用于治疗的药物具有耐药性,因而在北美和欧洲已造成了数人的死亡。另一种细菌, 具有抗碳青霉烯性质的肠杆菌科(Enterobacteriaceae),则会造成药物无法治愈的血液感染。

  耐药细菌的传播不仅仅是来自已经生病的人,或是不知不觉地携带微生物的人士间的交叉污染;它们还来自美国人所吃的食物。事实上,当前的一种以多态爆发的、具有多重耐药性的海德堡沙门菌(Salmonella Heidelberg)就需要追溯到福斯特农场品牌的鸡肉。截至10月11日,该种微生物已经感染了美国20个州和波多黎各在内的317人,其中的133 人需要住院进行治疗。

  如果有人希望避免耐药菌的感染,那么医院则是最为糟糕的地方之一。许多这些致命的微生物都普遍存在于医疗设施之中,而医院正在通过采用严格的消毒标准和对接触病人采用的严格标准来争相降低对病人产生的危险。

  “作为一位有着严重疾病,可能需要长期留在医院的病人来说,这些天,我会害怕去医院。”芭芭拉•莫里(Barbara Murray)博士这要表示,她是在休斯敦的得克萨斯大学医学院(the University of Texas Medical School at Houston)传染病部门的主管,同时也是现任美国传染病协会(the Infectious Disease Society of America)的协会会长。

  莫里已经看到了耐药菌株造成的伤害。几个月前,她接受了一位遭受耐药细菌感染其胆囊的女性的病例咨询。没有任何的抗生素可以为她进行治疗;因而,在没有选择的情况下,这位病人被送到了临终关怀医院中,这样她就可以舒服地死去。

  一位整形医生也知道这样的一个令人恐惧的例子:一位病人进行的全膝关节置换手术,为他带来了无法治愈的细菌。医生只能被迫切除他的腿,以防止感染进一步的传播。

  在过去,耐药细菌相对来说比较容易面对,因为制药公司会制出更为复杂的抗生素。但是这一切都改变了。这些日子里,大型的制药公司并没有太多的时间和精力投资在这些治疗所需的药物上——为什么要提交数亿美元来研究和开发一种新的、很多种已有的抗生素中的其中一种呢?另外,一种对病人在几天内具有突破性作用的药物(例如治疗糖尿病的药物),真的会一直是一种独一无二的药物,并且可以对患者们终身有效吗?

  “在世界各地,细菌的耐药性在不断的增加,而在相应的新抗生素方面却有所减少。”埃德•塞普蒂默斯(Ed Septimus)博士说,他是德州农工大学(Texas A&M)健康科学中心的内科医学教授,以及HCA医疗系统(HCA Healthcare System)中感染预防和流行病学临床服务团体的医疗主任。“对一些病人来说,这是一场完美的风暴,它会使我们觉得,自己正在回到没有抗生素的时代。”

  生活在一个没有抗生素的世界中会是什么样子的?你可以告别许多我们现在已经司空见惯的救生程序。拿心脏移植手术作为一个例子——这些手术可以执行,只是因为外科医生对在手术之前给予病人的抗生素抱有信心,他们认为这些抗生素会防止术后感染。同样,这一情况也适用于其他复杂的手术。化学疗法会严重地抑制免疫系统,这就是为什么化疗病人需要使用抗生素。

  “很多被认为是理所应当的医学奇迹,仅仅是在我们已经能够处理感染性并发症的情况下才是可能的。”鲁斯•林菲尔德(Ruth Lynfield),明尼苏达州卫生部门(the Minnesota Department of Health)的国家流行病学家和医学总监这样表示。“如果我们做不到,这些领域的医学——手术、肿瘤科、器官移植、重症监护、新生儿护理——可能都将会失去。”

  而这可能还会更糟。一些医学专家指出,虽然在1918年,病毒引起了流感大流行,但死于这种疾病的数千万人中的大多数,都是死于肺部细菌引起的感染。如果使用有效的抗生素,并发症就是可以治疗的。鉴于病毒疫苗在世界上大部分的地方都是短缺的,如果一个耐药细菌能够站稳脚跟,所有人能做的事就是找到一种有效的方法来处理尸体。

  鉴于所带来的风险,人们可以很容易地理解这一威胁的成因是一件令人惊讶的事情。甚至早在1945年,亚历山大•弗莱明,抗生素的先驱者也表示:“误用青霉素可以繁殖变异形式的细菌,这也会对新的特效药有抵抗的作用。”

  本质上,由于世界已经消耗了太多的抗生素,这种危机已经迫在眉睫了。在美国,医生频繁的开药,很多时候是因为病人对他们的一些并不是细菌引起的疾病仍然要求开出抗生素,像是感冒和其他由病毒引起的疾病。美国疾控中心发现,对人类使用最大量抗生素的事情是发生在美国南部的一个州:这一现象令医学专家们难以解释。数据和研究表明的一件事就是,虽然该地区使用了最大量的抗生素,但这里可能是经历耐药细菌最多的一个地区。

  但是,在与美国的牲畜——像是猪、鸡、牛等喂养的抗生素的数量相比,用于医疗目的而对人类使用的抗生素数量就显得黯然失色了。据美国食品和药物管理局(the Food and Drug Administration)报告,2011年出售的所有抗生素中的大约80%,都用在动物身上,这主要是为了刺激增长。

  为使肉类和家禽产量增长而使用抗生素中特别棘手的一点,专家表示,就是使用了低剂量(的抗生素)。使用少量的抗生素更可能产生抗药缺陷,专家们说。这是由于微生物并不会被彻底摧毁。相反,细菌在本质上会被训练为足以抵制药物的细菌。“它会创建一个水库那么大的耐药基因。”亨利•钱伯斯(Henry Chambers)博士说,他是旧金山加利福尼亚大学的医学教授。

  在美国,对动物使用的抗生素也起到了预防药的作用,以防止在肉类和家禽的生产过程中有感染传播的可能。这些所谓的“生产疾病”是一个系统的结果,这一系统中有些地方会将更大数量的动物划分到更小的、密闭的区域中,并且使它们暴露在彼此的粪便、尿液以及——最后的结果就是——暴露在细菌之中。

  “我们需要改变动物的生产系统,使得动物变得更为健康,而感染的情况会逐渐成为例外,而不是常态。”普莱斯说。“我们应该通过不让动物的居住环境过于拥挤、不将它们放在一起以及不让它们过度轻易暴露在感染中等方法,来防止动物间的感染。”

  抗生素在动物身上的使用与抗药性细菌的发展之间的联系,在长期以来在欧洲就已被人们所公认,在2006年,欧洲禁止使用药物作为生长促进剂。在美国,食品及药物管理局(FDA)在2012年仅仅要求人们自发地进行限制,专家表示,这似乎并没有减少抗生素对牲畜的使用情况。“当你将我们对动物使用抗生素的情况与在欧洲的情况进行比较,”林菲尔德(Lynfield)说,“你就会发现我们做得并不够好。”

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