彩色多普勒超声在甲状腺良、恶性结节诊断中的应用价值

　　甲状腺结节是临床比较常见的甲状腺疾病，许多患者无明显的自觉症状，只在体检时偶然发现。有报道称，普通成年人群通过触诊可发现被检人群中患有甲状腺结节的人数大约占4%～8%，而超声检查可发现被检人群中10%～41%患有甲状腺结节。临床上，甲状腺结节分为良性结节和恶性结节，其中以良性结节为主，但也有5%左右的甲状腺结节为恶性。结节性质不同，治疗方法也就不同，患者的预后也不一样。早期正确判断甲状腺结节的性质有利于及早规范治疗，提高患者预后。目前，甲状腺结节的临床检查手段较多，如触诊、超声、CT、MRI等，美国甲状腺协会推荐使用超声检查来判断甲状腺结节的性质。为探讨彩色多普勒超声在甲状腺良、恶性结节诊断中的应用价值，该文对2013年1月―2016年12月在该院功能科行彩色多普勒超声检查的95例甲状腺结节患者的资料进行分析总结，现报道如下。

 　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 
　　方便选取在如东县人民医院功能科行彩色多普勒超声检查的甲状腺结节患者中选取95例作为研究对象，其中男31例，女64例，男女比为0.48：1.00；年龄23～69岁，平均年龄（47.51±7.35）岁。所入选对象均行病理检查，明确甲状腺结节性质。 
　　1.2 仪器与方法 
　　所选择对象均采用德国Siemens S2000型彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头（频率为6～13 MHz）检查。检查时，取仰卧位，充分暴露被检区域，涂藕合剂后沿颈前气管两侧行纵切面、横切面扫查。使用二维超声观察并记录结节数量、形态、边界、内部结构、回声、钙化特征，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）观察结节血流情况，并测定动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指数（resistance index，RI）。 
　　1.3 观察指标 
　　观察甲状腺结节的数量、形态、边界、纵横比、内部结构、回声、钙化特征和结节内外血流情况。结节血流信号分级为：0 级：未见血流信号；Ⅰ级：周边有短线状或点状血流信号；Ⅱ级：内部血管走行规则，血流呈树枝状；Ⅲ级：内部见杂乱条状血流，呈网络状。 
　　1.4 统计方法 
　　应用SPSS 17.0统计学软件对该研究中产生的所有数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，并采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 
　　2 结果 
　　2.1 一般情况 
　　彩色多普勒超声检查发现甲状腺结节112个，其中良性结节85个，恶性结节27个。病理证实为良性结节93个，包括结节性甲状腺肿24个（占25.81%）、甲状腺腺瘤46个（占49.46%），肉芽性甲状腺炎8个（占8.60%），甲状腺囊肿10个（占10.75%），桥本性甲状腺炎5个（占5.38%）；恶性结节19个，其中乳头状癌12个（占63.16%），腺癌5个（占26.31%），微小癌2个（占10.53%）。彩色多普勒超声检查的特异性为87.09%，敏感性为78.95%，诊断符合率为85.71%。见表1。 
　　2.2 二维声像图特征 
　　93个良性结节中形态不规则的有44个（占47.31%），恶性结节中有12个（占63.16%）形态不规则，比较差异无统计学意义（P>0.05）。良性结节边界清晰，纵横比<1，内部呈囊实性，高回声为主，无钙化或呈粗大、弧形钙化，与恶性结节比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。 
　　2.3 彩色多普勒血流显像特征 
　　彩色血流信号分级情况：良性结节中0级20个（占21.51%），Ⅰ级59个（占63.44%），Ⅱ级14个（占15.05%），无Ⅲ级血流信号；恶性结节中Ⅰ级2个（占10.53%），Ⅱ级6个（占31.58%），Ⅲ级11个（占57.89%），未见0级血流信号。良性结节的血流信号分级以0级和Ⅰ级居多（占84.95%），恶性结节的血流信号分级以Ⅱ级和Ⅲ级居多（占89.47%），比较差异有统计学意义（χ2=43.65，P<0.01）。测定结节血流动力学参数，良性结节PSV、RI显著低于恶性结节（P<0.01），而EDV显著高于恶性结节，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。 
　　3 讨论 
　　甲状腺结节是指因各种原因引起的甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块[5]。在我国大陆地区，甲状腺结节的患病率为32.0%，其中男性患病率为26.0%，低于女性的39.0%[6]，考虑与女性在三期时对甲状腺素的需要量增加以及雌激素分泌有关[7]。流行病学调查发现，年龄增大导致甲状腺机能退化、血脂异常、肥胖、高血压、糖代谢异常、性别、电离辐射、碘摄入量、甲状腺激素受体、gsp、ras、ret等遗传载体、不良生活习惯（生活不规律、缺乏体力活动、吸烟饮酒）都与甲状腺结节的发生风险高度相关[8]。目前，临床上常用的甲状腺结节诊断方法主要有超声、CT、MRI及细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）等。FNAB精准度高，但为有创检查，患者不易耐受；CT、MRI可以明确较大病灶病变范围，但诊断病灶性质困难；超声检查具有无创、患者依从性好，操作便捷、可重复性强等优点，对微小病灶的检出及定性诊断具有独特优势[9]。甲状腺是人体浅表的腺体组织，也适宜应用超声检查[10]。随着超声技术的发展，彩色多普勒超声已被广大超声医师所接受，应用于腹部、浅表器官、血管等检查。2013年1月―2016年12月，该院功能科对95例患者行彩色多普勒超声检查，发现甲状腺结节112个。经病理证实，93个为良性结节，以甲状腺腺瘤居多，其次为结节性甲状腺肿；19个为恶性结节，以乳头状癌居多，有2个为微小癌。该组中，彩色多普勒超声检查的特异性为87.09%，敏感性为78.95%，诊断符合率为85.71%，与一些学者[3]的研究（平均敏感性为82.7%，特异性82.1%）基本相当。这说明彩色多普勒超声对诊断甲状腺结节的性质具有较高临床价值。 
　　临床上，超声医师通过综合分析甲状腺结节的二维声像图及血流特征，可以提高诊断的准确率。该研究中着重观察了甲状腺结节的形态、边界、纵横比、内部结构、回声、钙化特征及结节内外血流情况。①形态与边界。该组中良性结节中形态不规则的有44个（占47.31%），边界不清的有22个（占16.13%），恶性结节中形态不规则的有12个（占63.16%），边界不清的有15个（占78.95%）。两种性质甲状腺结节形态比较差异无统计学意义（P>0.05），但边界比较差异有统计学意义（P<0.01）。由此可见，从形态上判断甲状腺结节性质的临床意义不大，但观察结节边界是否清晰对诊断具有一定参考意义。一般情况下，良性结节边界清晰；恶性结节因肿瘤浸润生长，边界大多模糊不清，可见“毛刺状”或乳头状突起，但微小癌除外。②纵横比。纵横比可以反映甲状腺结节形态，如纵横比≥1，提示结节呈浸润性生长，已突破甲状腺包膜，浸润至深部组织，可作为诊断恶性结节的补充依据[11]。该组中良性结节中纵横比≥1的有18个（占19.35%），盒越峤谥凶莺岜取1的有12个（占63.16%），比较差异有统计学意义（P<0.01）。③内部结构和回声。该组中良性结节以囊实性为主，占63.44%；恶性结节以实性为主，占78.95%，差异有统计学意义（P<0.01）。实际操作中，要注意区分囊实性结节（囊性成分<50%）中的恶性结节，避免漏诊。恶性结节间质成分较少，坏死囊变较少，形成的声阻抗不明显，反射界面较弱，呈现出实性低回声[12]。该组中，良性结节以均匀高回声为主，占43.01%；恶性结节以低回声为主，占63.16%，比较差异有统计学意义（P<0.01）。因此，分析结节内部结构和回声对诊断甲状腺结节性质的意义较大。④钙化。钙化是指甲状腺内的钙质沉积，超声显示为较强回声团[13]。由于良性结节生长慢，需较长时间才能形成钙化，所以良性结节中多未见有钙化。有报道称，甲状腺结节内出现钙化，特别是微小钙化，对诊断甲状腺恶性结节具有高度特异性[14]。这是因为恶性结节肿瘤细胞异常增生，导致钙盐沉积，形成钙化。该组中，良性结节中未出现钙化的约占65.59%，恶性结节中发生钙化的约占63.16%，经比较，差异有统计学意义（P<0.01）。表2中，两种性质结节中都有粗大钙化和弧形钙化存在。粗大钙化多因营养不良引起。弧形钙化在良性结节中边界清晰、平滑，在恶性结节中呈斑点状，边界不清。在判断结节性质时要结合其他特征综合考虑。良性结节中也偶现微小钙化，考虑主要为血肿吸收引起。如甲状腺结节内的点状强回声后方伴有“彗星尾征”，移动探头时发现后方回声轻微增强，可提示为良性结节[15]，但要注意与微小钙化进行区分，避免误诊。熟练掌握钙化的声像图特征，可帮助超声医师提高诊断的准确率。⑤血流。分析结节内血管形成及血流信号对诊断甲状腺良、恶性结节具有重要参考意义。良性结节内部新生血管较少，可见稀疏血流信号；恶性结节的生长需要充足的血流供应，所以结节内部新生血管多，粗细不均、排列紊乱，彩色多普勒血流显像显示结节内部有丰富的不规则血流信号[16]。该组中，良性结节血流信号分级以0级和Ⅰ级居多，其中0级20个（占21.51%），Ⅰ级59个（占63.44%）；恶性结节以Ⅱ级和Ⅲ级居多，其中Ⅱ级6个（占31.58%），Ⅲ级11个（占57.89%），比较差异有统计学意义（P<0.01）。结节性甲状腺肿血流信号比较特殊，与恶性结节较为相似，具有迷惑性，要注意结合其他特征予以排除。由于恶性结节新生血管管壁弹性较差，血流丰富、流速快，所以测定的PSV、RI值显著高于良性结节（P<0.01），而EDV值低于良性结节（P<0.01）。由此可见，在多数情况下，不同性质甲状腺结节的二维声像图、血流特征差异有统计学意义。良性结节多边界清晰，纵横比<1，内部为均匀高回声，无钙化，血流信号稀疏或无血流信号，RI<0.70；恶性结节多边界不清，纵横比≥1，内部呈实性低回声，后方回声减弱，多见微小钙化，结节内部血流信号丰富、杂乱，RI≥0.70。在实际操作中，超声医师应结合多个声像图及血流特征综合分析，减少误诊或者漏诊的发生，提高甲状腺结节良、恶性诊断的准确率，为临床医师提供重要参考。但应用彩色多普勒超声检查甲状腺也存在一定不足，如因甲状腺本身位置可造成图像部分重叠，影响诊断的准确性；难以显示较小结节内部血流特征，容易引起误诊。