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血脂异常药物治疗新版中国专家共识颁布
“近十余年来陆续完成的一系列里程碑式的降胆固醇试验研究，有力论证了降胆固醇治疗在心血管疾病一、二级预防中的重要意义。降低LDL-C并达到目标值已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，他汀类药物已经被视为血脂异常药物治疗的基石。而近期发布的SHARP研究，则再次验证了依折麦布作为目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂，在与他汀联合治疗中能够大大提高胆固醇达标率，并保持良好的安全性。”这是中华医学会心血管病学分会委员、北京大学人民医院胡大一教授在《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2011版)》(以下简称《共识》)发布会上给出的临床建议。
胡大一教授指出，动脉粥样硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原因，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，而冠心病与脑卒中等心脑血管疾病是动脉粥样硬化危害人类的最主要的临床表现。在发展中国家尤其是我国，心脑血管疾病发病和死亡率呈现快速上升趋势，我国医疗卫生、医疗保障和疾病预防事业面临严峻的挑战。高血压及血脂异常是造成近年我国心血管病发病和死亡增加的两大主要危险因素，而人群胆固醇水平的大幅度提升是我国冠心病发病率和死亡率增加的最主要致病性因素。
血脂异常是近年人们研究和关注的热点，尤其是对于高胆固醇重症危害的认识和干预获得了日益充分的临床研究证据。人们逐渐认识到：以LDL-C升高为主的高胆固醇血症是动脉粥样硬化最核心致病因素，以降低LDL-C为主的调脂治疗是冠心病等动脉粥样疾病防治的最根本措施。然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。
中南大学湘雅二院的赵水平教授在发布会上介绍，人体血液循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内(肝脏与外周组织)生物合成和肠道吸收。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPC1L1起到至关重要的作用。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂,可选择性抑制NPC1L1的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平。临床试验表明，与安慰剂相比，服用依折麦布5 mg/d和10 mg/d可分别使LDL-C降低15.7% 与18.5%，使高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高2.9%与3.5%(均达到统计学显著性差异)。受试者对依折麦布治疗具有良好耐受性，其不良反应发生率与安慰剂组相似。
他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇的合成而降低血胆固醇的浓度，但肠道胆固醇的吸收会代偿性增加从而抵消一部分他汀类药物的作用。而胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用，但与此同时，肝脏合成胆固醇的数量可代偿性增加。他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂合用，二者作用机制具有互补性。研究表明，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低18%-25%，其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著差别。
在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多高胆固醇血症患者仍不能达标，此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，与他汀治疗相关的不良反应也会增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。在任何他汀剂量的基础上加用依折麦布10 mg/d，其降低LDL-C的效果相当于他汀剂量翻三倍，但不良反应却没有明显增加。因此，对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布可被视为合理选择。
本次修订的2011版《共识》建议可将依折麦布用于以下患者：
1、 高胆固醇血症患者经常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布;
2、不适合使用或不能耐受他汀治疗的高胆固醇血症患者，可应用依折麦布治疗;
3、 严重高胆固醇血症患者可直接联合应用依折麦布与中小剂量他汀治疗;
4、纯合子家族性高胆固醇血症以及纯合子谷甾醇血症;
5、以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，与非诺贝特联用;
6、慢性肾脏疾病时，与中小剂量他汀联合改善心血管病预后;
7、单独应用依折麦布或与他汀联合用于冠心病的一级预防与二级预防。
鉴于依折麦布良好的安全性与耐受性，更适于老年患者应用。其推荐用药剂量为5-10 mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。
目前，采取治疗型生活方式改变以及合理的药物干预措施降低血胆固醇水平仍然是动脉粥样硬化防治最核心的内容，新版《共识》的出台及推广将有助于规范降胆固醇治疗，促使临床医生了解并重视高胆固醇血症的危害，进一步提升中国动脉粥样硬化的防治水平。相信随着人们对动脉粥样硬化发病机制认识的逐渐深入，动脉粥样硬化疾病的防治手段也将不断完善。
