自制入路通道单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤病例分析

随着手术者对单孔手术操作经验的不断积累，单孔腹腔镜技术在妇科领域应用的越来越广泛。单孔腹腔镜手术的切口隐藏于脐孔与脐周，达到了接近于无瘢痕的效果［１］。Ｃｈｏｎｇ等［２］成功完成了２５例单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术，而且手术时间较传统腹腔镜及开腹手术时间短、囊内容物溢出率较传统腔镜术式低，成功的诠释了巨大盆腔肿物并非单孔腔镜技术的绝对禁忌。我科也已成功完成了单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤手术１２例，妊娠结局满意，现报道如下。

资料与方法

1.研究对象及病例基本情况：回顾性分析２０１７年１１月至２０１９年１２月在我院因妊娠合并巨大卵巢肿瘤采用单孔腹腔镜行患侧附件切除或肿物剥除的１２例患者资料（表１）。年龄２２～３７岁，平均年龄（２６．６７±４．１６）岁。４例早期妊娠（孕１２～１３周），７例中期妊娠（孕１４～２０周），１例晚期妊娠（孕２９周）；７例初产妇，５例经产妇，３例有剖宫产史，均自然妊娠。３例为双侧卵巢肿物，９例为单侧卵巢肿物；肿物最大中位径线１２ｃｍ（１０～２０ｃｍ），１例合并有子宫纵隔，其余均无合并症。术前行糖类抗原１２５Ａ（ＣＡ１２５）、糖类抗原１９－９（ＣＡ１９－９）、甲胎蛋白（ＡＦＰ）、癌胚抗原（ＣＥＡ）等肿瘤标志物检测，标志物明显增高者或超声提示恶性肿瘤可能则行核磁共振平扫，术前严密评估，尽可能判断卵巢肿物良恶性。术前１例诊断交界性或者恶性肿瘤，１例性索间质瘤，其余均提示囊性肿物。所有患者术前充分告知手术风险和并发症，签署手术知情同意书及快速冰冻病理检查同意书。

２．手术方法：（１）术前准备：术前充分了解患者病史，对于有手术史或者考虑子宫内膜异位症的患者拟先切１ｃｍ的切口建立气腹后置镜探查，认为可以行单孔腹腔镜则再扩大切口置入自制入路通道（Ｐｏｒｔ）。如术前诊断提示卵巢肿瘤为交界性或者恶性，术前与患者及家属充分沟通，根据术中探查情况、病理结果、患者需求制定后续治疗方案。所有孕妇术前准备的同时，早孕患者在手术当日晨肌注黄体酮４０ｍｇ（广州白云山明兴制药），中晚孕患者术前１天开始静脉输液硫酸镁６０ｍｇ（杭州民生药业）。（２）手术过程：术中取平卧位，均采用气管插管全身麻醉。１例孕２９周的晚孕患者采用剑突下纵切口，其余１１例均采用经脐部切口。沿脐轮正中取长约２～２．５ｃｍ纵向切口，逐层切开脐部入腹腔，置入直径５ｃｍ切口保护器和橡胶手套制作的简易Ｐｏｒｔ［３］。剪开第１、３、５指套的３个指尖，置入２个带螺纹的５ｍｍ金属Ｔｒｏｃａｒ和１个带螺纹的１０ｍｍ金属Ｔｒｏｃａｒ，７号丝线捆绑固定，建立气腹，目标压力１０～１２ｍｍＨｇ（图１）。置入直径１０ｍｍ３０°腹腔镜镜头及加长腹腔镜器械进行探查（图２）。术前影像学诊断良性的囊性肿物行镜下穿刺吸出囊液后牵出体外，直视下剥除囊肿壁并缝合卵巢后放回腹腔，再次探查冲洗盆腔；对于扭转明显坏死的肿瘤或者怀疑交界性及低度恶性肿瘤者行患侧附件切除术，先在蒂部套扎１条１０号黑色丝线，结扎后置入袋内，沿着套扎线上缘切除附件经切口取出，双极钳电凝创面止血；对于实性成分较多的畸胎瘤予完整剥除后置入取物袋内取出，卵巢易于牵出则体外缝合。图１单孔腹腔镜简易Ｐｏｒｔ入路平台分３层缝合腹部切口，皮肤用４－０可吸收线皮内缝合（图３）。（３）手术记录：术后记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后２４ｈ疼痛ＶＡＳ评分。

3.术后治疗：术后预防性使用抗生素２４ｈ，继续用黄体酮４０ｍｇ每日一次肌肉注射或硫酸镁６０ｍｇ加入５００ｍｌ生理盐水中静滴安胎治疗４８～７２ｈ。４．随访：患者复诊及产检过程中完成围手术期并发症、妊娠结局、产后复查彩超结果的随访，部分患者未在我院复诊则采用电话及微信随访，随访至终止妊娠３个月。

结果

1.患者的一般资料本研究共纳入１２个病例，其中７例急诊手术，５例择期手术。患者的年龄、孕产次、影像学诊断等详见表１。

２．术中情况１２例患者手术过程顺利，均未中转传统腹腔镜或者开腹手术；中位手术时间７２．５ｍｉｎ（４５ｍｉｎ～９５ｍｉｎ），中位出血量１０ｍｌ（２ｍｌ～５０ｍｌ）；５例患侧附件切除，７例卵巢肿瘤剥除；术后病理５例成熟性畸胎瘤，３例囊腺瘤，２例黄体囊肿，１例硬化间质瘤（颗粒细胞－卵泡膜细胞混合瘤），１例交界性粘液性囊腺瘤，后２例术中未见转移灶，对侧卵巢活检未见病灶，行患侧附件切除（表２）。

3.术后情况及妊娠结局术后２４ｈ疼痛ＶＡＳ评分平均（２．１７±０．７２）分，术后２４小时内均有肛门排气；１２例患者７例足月顺产、２例足月剖宫产，１例双胎患者孕３４周剖宫产，１例早孕患者术后３周因个人因素药物引产，１例早孕合并有纵隔子宫患者术后难免流产，其他患者术后未出现先兆流产、感染、脐疝等并发症（表２）；随访至妊娠终止后３个月，复查彩超均未见复发；１２例患者均腹部切口愈合良好，未见明显瘢痕。