口腔颌面部间隙感染的麻醉管理-4

3.讨论

口腔颌面部多间隙感染是口腔颌面感染的急重症病之一，其中口底多间隙感染又被称为口底蜂窝织炎，被认为是颌面部最严重而且治疗最困难的感染之一。当口底多间隙感染没有得到及时有效的控制时，感染有可能沿颈深筋膜间隙向下扩散至颈部，更为严重的甚至扩散至纵隔形成纵隔脓肿。近年来，有关急性下行性纵隔脓肿的临床报道有增加趋势，由于其是一种致死性疾病，发展极为迅速，死亡率高达40%～50%。针对此类急重症患者，脓肿形成后早期行广泛地切开引流，防止扩散是治疗的重点之一。

未及时处理的间隙感染患者经历脓毒症、脓毒症休克、多脏器功能障碍的同一病理过程的不同阶段，造成严重后果。脓毒症已成为威胁人类健康重要病症之一，死亡率达到29.2%。脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体；在已确认微生物并且药敏结果明确的情况下，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始。早期有效的液体复苏至关重要，可以稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克。

关于初始复苏液体量的问题，拯救脓毒症运动（SSC）指出中心静脉压（CVP）不能单独用于指导液体复苏，尤其是CVP值还在相对正常的范围时（8～12mmHg）。对于目标平均动脉压，SSC列举了几项关于65mmHg和85mmHg的RCT研究。二者在生存率，尿量、肾功能方面的差异无统计学意义，另外研究显示，85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60～65mmHg相比75～80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。

（1）对脓毒症导致的低灌注，在开始的3h内，给予至少30mL/kg的晶体液，初始液体复苏后，需反复对血流动力学状态进行评估，以便指导下一步的液体使用。（2）对于脓毒性休克需要使用血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。（3）血管活性药物的使用，去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物。可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或肾上腺素以达到目标MAP，或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）以减少去甲肾上腺素的用量；在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物，但不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护；充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，可使用多巴酚丁胺。（4）进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。

本例颌面部间隙感染患者合并糖尿病，此类患者控制感染和控制血糖同等重要。糖尿病存在与否与口腔颌面部多间隙感染的治疗转归（住院时间和并发症）直接相关。入院时血糖水平是影响口腔颌面部多间隙感染并发症严重程度的主要因素。Rao等建议口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者，其血糖应控制在7.2mmol/L以下。

此类患者术前应全面了解患者病史及全身情况，充分评估气道情况，并于外科医生沟通手术方案，做出麻醉诱导插管方案及麻醉管理计划；在手术前应尽可能调整全身情况以耐受手术、减轻术中术后并发症；麻醉诱导时提前准备好各种操作用物及抢救药品，确保插管时麻醉医生、手术护士及外科医生均在场，防止各种意外发生；术中保证呼吸循环稳定，维持内环境稳态；术后确保患者麻醉恢复、呼吸循环稳定，方可安全拔管；回重症监护病房后予以积极监测及全身支持治疗。本例患者的成功离不开多学科医生的共同积极救治，而关键在于充分的气道评估，气管插管的合理选择及充分准备。