3D打印定制假体治疗股骨近端病理性骨折髓内钉固定失效病例

股骨近段是骨转移癌的好发部位，其病理性骨折的发生率占全身长骨骨折的61%，远高于其他解剖部位。随着化疗手段的不断进步，患者的生存期逐渐延长，患者对生存质量也提出了更高的要求。笔者近期收治1例股骨近端病理性骨折髓内钉治疗术后失效患者，采用病灶切除＋3D打印定制全髋关节假体置换术治疗，随访1年效果满意，报道如下。

病例介绍

一般资料    患者，男，68岁，8年前行右肾癌根治性切除术，术后病理示：肾透明细胞癌。术后予以行重组人白介素2及TNF-α等生物治疗，未行放化疗。3年前因右股骨上段转移性肿瘤并病理性骨折于当地医院就诊，肺部CT示左下肺转移灶，遂行髓内钉内固定。1年前出现右大腿肿胀疼痛，无法行走。查体：右大腿中上段可触及质硬肿块，局部压痛、叩击痛。CT：左下肺占位，右股骨近段髓内钉内固定中，局部骨质破坏累及周围软组织。

假体定制     假体由北京春立正达公司提供，参照X线片与健侧股骨体表标志(大粗隆，股骨外侧髁)测量结果以及原髓内钉长度，髋关节旋转中心至预计截骨平面长度19.6cm，髓内延长杆14cm，采用3D打印方式将大粗隆骨块固定区设计成微孔表面斜面，预留固定孔。

手术方法      经后外侧入路斜行截骨保留股骨大粗隆及其与臀中小肌、梨状肌和股外侧肌的连接，于髓内钉远端2cm处截断股骨，将股骨近段及病灶周围肌肉和软组织完整切除，常规安装定制髋关节假体。采用钛缆及钢丝将大粗隆骨块捆扎固定于定制假体3D打印斜面，重建大粗隆肌肉起止点，并将髋关节后方肌群与大粗隆骨块缝合修复髋后方结构。于切口深部置负压引流管1根。

结　　果

术后患者采用生物靶向治疗：多吉美0.4g，2次/天口服；胸腺五肽10mg，隔日1次皮下注射。术后采用MSTS93保肢评分系统对随访患者进行功能评价，评分系统包括疼痛、功能、感情接受程度、支持物、行走功能和步态6项，每项满分为5分，共30分。24～30分为优，18～23分为良，12～17分为中，低于12分为差。术后1个月和1年随访时患肢功能情况良好(表1)。患者术后2个月上厕所时患肢屈髋内旋致假体脱位，经闭合复位成功，后未再发生脱位。术后1年复查X线片，假体与骨质结合处未见透亮线，无假体松动，无肿瘤复发征象；大粗隆处骨折块较术后早期略有上移，但骨块大小无明显变化，无骨吸收征象，患肢功能良好，无疼痛(图1)。

讨　　论

股骨近端转移癌外科治疗的重要原则是选择最有效的固定方式，使患者术后短时间内恢复肢体功能，提高生活质量。传统的骨肿瘤治疗主要依据X线片、CT及MRI等二维影像作出诊断并制定手术方案，手术难度较大，而3D打印技术的出现为骨肿瘤个体化和精准化治疗带来了曙光。应用3D打印技术制作手术辅助导板，用于术中精准切除肿瘤或者置入螺钉，可以简化手术过程，提高手术效率和准确度。3D打印技术还被用于制作定制个体化植入物或者假体。国内有学者采用管状钛合金3D打印假体为下肢恶性肿瘤患者行瘤段切除后重建骨缺损，术后效果良好，未见影响肢体功能的不良并发症。Ran等对1例复发的骶骨脊索瘤患者进行骶骨整块切除后采用3D打印定制假体进行骶骨重建骨盆，术后1年随访患者可拄拐行走，无骨盆不稳及肿瘤复发症状。

本例患者因股骨近端肾癌骨转移后病理性骨折经髓内钉治疗失败就诊，传统治疗手段多为姑息性囊内刮除、骨水泥填塞病灶残腔、辅以髓内针或钢板固定。肾癌患者的生存期相对较长，而肾癌对放疗和常规化疗的敏感性有限，因此对于肾癌骨转移灶的处理需要相对广泛。采用病灶切除＋3D打印定制股骨近段替代假体全髋关节置换手术治疗。术前设计切除至原髓内钉远端2cm，保留足够长度延长杆增加稳定性。该患者术前影像学所见股骨大粗隆处未见病灶侵犯，术中保留了股骨大粗隆，有利于髋关节外展功能及步态的恢复，但由于局部病灶较大范围切除，对患肢肌力、肌张力以及假体稳定性影响较大。相较于传统股骨近端替代柄近端光面单孔固定方式，我们采用3D打印技术将大粗隆骨块固定区设计成微孔表面斜面，并预留6个固定孔，方便应用钢丝及钛缆固定大粗隆骨块，以更好地修复和重建髋外展肌尤其是臀中肌，从而起到保留髋关节稳定性和平衡假体负荷避免早期松动的目的。术后1年X线片示大粗隆处骨块略有上移，考虑钛缆及钢丝捆扎固定骨块强度有限，且可能与术后过早功能锻炼及发生脱位有关。

患者术后2个月发生脱位1次，全髋置换术后假体稳定性与手术入路、假体安放、软组织修复等多种因素相关。Maratt等研究发现前侧入路(0.84%)与后侧入路(0.79%)术后脱位率差异无统计学意义，认为现在后路普遍进行关节囊及软组织修复，脱位发生率与前路水平相当。Ranawat等引入联合前倾角概念，只要联合前倾角在合适范围内，就能满足日常活动的需要。本例患者术中髋臼假体安置前倾角20°，外展角40°；股骨侧假体前倾20°，术中检查假体松紧度良好，屈髋90°时假体稳定。Tarasevicius等报道276例THA随访结果，其中134例采用了梨状肌和关节囊固定到大粗隆上的软组织修复方法，发现软组织修复组脱位发生率(2.0%)明显低于不修复组(5.0%)。本例股骨近端肿瘤病灶切除范围较大，上下肌肌腱、部分梨状肌、外旋肌的止点及后方的关节囊无法得到有效修复，可能是其术后髋关节后方稳定性欠佳的原因。

本例目前随访时间较短，但患者术后生活质量较术前明显改善，远期随访结果有待进一步观察。对于晚期肿瘤骨转移患者，较高的生活质量以及随之而来的积极心态有助于延长患者生存时间，对于此类患者，不失为一种值得考虑的选择。