子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，近20%的患者为育龄期女性。在其手术治疗中，腹腔镜子宫肌瘤剔除术被广泛应用，如果标本体积较大则需使用子宫肌瘤旋切器将标本逐步切成小块取出。根据美国国立卫生研究院（NIH）统计，美国每年有超过50000例手术中使用子宫肌瘤旋切器。然而术中使用子宫肌瘤旋切器，可使未被保护的肌瘤组织碎屑遗留、播散于盆腹腔的可能性增大，造成医源性寄生性肌瘤。目前，关于医源性寄生性肌瘤的研究报道仍较少，现结合文献复习，将北京大学人民医院收治的医源性寄生性肌瘤2例报道如下。

一、临床资料

例1患者36岁，因“痛经7个月余，发现卵巢囊肿3个月余”于2016年9月5日收入本院。患者7个月前无明显诱因出现痛经，持续1～2d后好转，不伴月经周期及月经量改变，无发热、恶心、呕吐以及阴道异常流血、排液。3个月前就诊于外院检查发现多发子宫肌瘤，卵巢囊肿70px×50px，给予中药治疗2个月，痛经症状好转。1个月前自觉症状加重，7d前于外院复查妇科B超，提示子宫多发小肌瘤伴囊性变，较大者55.00000000000001px×32.5px，右侧卵巢囊肿227.5px×185px。患者9年前于外地行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，术后口服去氧孕烯炔雌醇片（其他名称：妈富隆）治疗6个月；3年前于外院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后病理诊断：子宫平滑肌瘤。患者14岁月经初潮，7d/22d，末次月经2016年8月19日，平素月经规律，经量较多；孕1产1。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常；腹平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性（-）；双下肢无水肿。妇科查体：外阴阴道无异常；子宫颈轻度柱状上皮异位，无充血、触血，无举痛；子宫前位，正常大小，活动度欠佳，无压痛；右侧附件区囊性肿物，直径约200px，边界清楚，活动差，无压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：B超检查（2016年8月29日于北京协和医院）：子宫多发小肌瘤，部分伴囊性变，较大者55.00000000000001px×32.5px；右侧附件囊肿，大小为227.5px×185px，内可见细密点状回声。彩色多普勒血流显像（CDFI）检测未见明显血流信号，提示卵巢子宫内膜异位囊肿可能性大。

入院诊断：右侧卵巢囊肿、子宫平滑肌瘤。入院后复查超声回报子宫前壁低回声结节30px，前壁非纯囊区直径27.500000000000004px，前壁底部低回声结节20px，右侧壁低回声结节42.5px，右侧卵巢非纯囊肿229.99999999999997px×237.5px×175px。血清CA125、CA199和癌胚抗原（CEA）水平均正常。患者卵巢囊肿持续存在，有手术指征，遂于2016年9月9日在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见：子宫稍增大，表面无突起；右侧卵巢囊性增大，表面光滑，约250px×225px大小，与右侧输卵管、子宫后壁、部分直肠、右侧盆壁广泛粘连，右侧输卵管与子宫后壁及右侧卵巢粘连，右侧输卵管壶腹部可见一结节状肿物，直径约50px，右侧阔韧带接近右侧输卵管峡部粘连处可见一结节状肿物，直径约50px；左侧附件与子宫左后壁粘连，未见明显肿物；直肠偏前方和偏右侧处各见一结节状肿物，直径均约12.5px，右侧腹壁原腹腔镜穿刺口处可见两个结节状肿物相连，直径分别为3.0、50px。见图1。行腹腔镜下盆腔粘连松解+右侧卵巢囊肿剥除+盆腔肿物切除术。术后病理报告：（腹壁、直肠表面、阔韧带、输卵管表面）平滑肌瘤，部分区域细胞丰富；（右侧卵巢）子宫内膜异位囊肿。患者术后恢复好，切口Ⅰ/甲愈合；出院诊断：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿，医源性寄生性肌瘤。

图1腹腔镜术中所见的盆腔寄生性肌瘤（↑）1A：右侧输卵管壶腹部肌瘤1B：右侧阔韧带肌瘤1C：直肠前壁肌瘤1D：腹壁肌瘤

例2患者48岁，因“子宫次全切除术后3年，发现盆腔肿物1个月”于2016年10月10日收入本院。患者3年前因多发子宫肌瘤合并重度贫血于本院行开腹子宫次全切除术；术后病理报告：子宫多发性平滑肌瘤[直径（1.5～6.0）cm]，左前壁肌瘤局灶见出血梗死，部分区域细胞丰富，核分裂象2个/10高倍镜视野（HPF），子宫腺肌病，分泌期子宫内膜；近3年间断复查。1个月前于本院复查彩超发现，左侧卵巢下方可见低回声实性肿物，为92.5px×80px×62.5px；MRI检查提示：直肠周围可见数个圆形、椭圆形病灶，最大者位于左侧，约70px×47.5px，小者直径约7.5px，考虑直肠周围多发病变，应鉴别子宫肌瘤种植、转移瘤。液基薄层细胞学检查（TCT）未见异常。患者10年前因多发子宫肌瘤于外地行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。患者14岁月经初潮，孕4产1；3年前因多发性子宫肌瘤合并重度贫血于本院行子宫次全切除术。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常；腹平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。妇科检查：外阴阴道无异常；子宫颈轻度柱状上皮异位，无充血、触血，无举痛；子宫体缺如；双侧附件未触及异常。辅助检查：妇科经阴道超声检查（2016年10月10日于本院）提示：子宫颈厚70px；左侧卵巢未见异常，其内后方见低回声实性肿物92.5px×65px×57.49999999999999px；右侧卵巢未见异常；盆腔无积液。CDFI：子宫颈可探及少量动脉血流信号，其阻力指数（RI）为0.77、搏动指数（PI）为1.16，左侧附件区实性结节的周边及内部均可见血流信号，其RI为0.55、PI为0.80，提示：子宫次全切除术后，左侧附件区实性肿物待查。

入院诊断：盆腔肿物性质待查，子宫次全切除术后。根据B超及MRI检查结果，患者盆腔肿物持续存在，有手术指征，遂于2016年10月11日在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见：无腹水；结肠系膜少许粘连于腹壁，左下腹穿刺孔周围腹壁可见2个12.5px的结节状肿物，右下腹穿刺孔周围腹壁可见1个12.5px的结节状肿物，结肠带和结肠系膜可见4个0.5～25px的结节状肿物，直肠前壁可见5个25px的结节状肿物，乙状结肠-直肠交界可见5个0.5～25px的结节状肿物，子宫颈残端上方可见3个0.5～25px结节状肿物，子宫颈残端可见1个75px的结节状肿物，左侧输卵管表面可见1个25px的结节状肿物，双侧卵巢及输卵管分别粘连于同侧盆壁，外观未见异常。见图2。切除乙状结肠-直肠交界处大小约25px的肌瘤样结节送快速冰冻病理检查，病理报告为平滑肌瘤。决定行腹腔镜下盆腔粘连松解+盆腔肿物切除术。术后病理报告：（结肠系膜、腹壁左穿刺孔、脐部穿刺孔下方、直肠前壁、乙状结肠-直肠交界处、子宫颈残端及其上方）肿物切除标本：梭形细胞肿瘤，细胞无明显异型，符合平滑肌瘤病；（直肠前壁、子宫颈残端上方）可见腺肌瘤；（左侧输卵管表面）纤维结缔组织，伴玻璃样变性，可见walthard细胞巢；（结肠带）梭形细胞肿瘤，排列成编织状，细胞轻度异型，未见明确坏死，符合平滑肌瘤。免疫组化染色结果：结蛋白、α平滑肌肌动蛋白（SMA）、钙结合蛋白阳性（+），CD117、S-100蛋白、Dog-1蛋白（-）。患者术后恢复好，切口Ⅰ/甲愈合；出院诊断：医源性寄生性肌瘤，腺肌瘤，子宫次全切除术后。

图1 腹腔镜术中所见的腹盆腔寄生性肌瘤（↑）2A：腹壁穿刺孔附近肌瘤2B：子宫颈残端肌瘤2C：结肠带肌瘤2D：直肠前壁肌瘤

二、讨论

寄生性肌瘤是指子宫肌瘤或肌瘤碎屑从子宫脱落后遗留在大网膜、肠系膜以及结直肠等器官表面后由该器官供血并继续生长的1种平滑肌瘤，一般情况下极少发生。在开腹或腹腔镜行子宫肌瘤剔除术、子宫切除术中，可导致肌瘤碎屑播散或遗留于穿刺孔，造成医源性寄生性肌瘤的发生，腹腔镜于术中使用旋切器可增加其发生的可能。第1例腹腔镜下子宫肌瘤旋切术后发生寄生性肌瘤的病例是由Ostrzenski在1997年报道的，患者43岁，在行腹腔镜下子宫肌瘤旋切术后，出现腹痛和腹壁进行性增大的肿块，最后被诊断为寄生性肌瘤。

医源性寄生性肌瘤多有子宫肌瘤剔除术或子宫切除病史，尤其是腹腔镜子宫肌瘤旋切术病史。VanderMeulen等对Pubmed和Embase数据库中的相关文献进行荟萃分析，腹腔镜子宫肌瘤旋切术后被诊断为医源性寄生性肌瘤的相关文献有44篇共69例患者，其中7例初次手术行双侧附件切除术，8例初次手术后行激素治疗（5例行双侧附件切除术，3例未行双侧附件切除术）；患者的平均发病年龄为（40.8±7.5）岁（24～57岁）；初次子宫肌瘤手术到诊断医源性寄生性肌瘤的中位时间为48个月（1～192个月），寄生性肌瘤平均为（2.9±3.3）个（1～16个）；二次手术后病理报告，41例为平滑肌瘤，28例为子宫内膜异位症或平滑肌瘤病腹膜播散等；腹腔镜子宫肌瘤旋切术后寄生性肌瘤的发生率为0.12%～0.95%，术后内源性和外源性类固醇激素的持续暴露可能是其危险因素。医源性寄生性肌瘤无特殊临床表现，主要临床症状是腹痛、自觉腹部肿块、性交障碍、便秘、月经不调等症状，或无临床表现，在体检时偶然发现。因此，部分医源性寄生性肌瘤可能被误诊、漏诊，其实际发病率可能更高。寄生性肌瘤大多为多发，肌瘤的大小不一，多数在0.8～750px之间。可发生在不同的部位，如腹壁穿刺孔、腹膜、网膜、韧带、结直肠、输卵管以及直肠子宫陷凹等血液供应丰富的部位。

寄生性肌瘤多采用手术治疗，手术方式为肌瘤剔除术或子宫切除术，手术途径有腹腔镜、开腹、经阴道，目前多为腹腔镜肌瘤剔除术，也有病例术中切除网膜、阑尾、结直肠。有部分患者术前予抑制雌激素治疗，待肌瘤体积缩小后手术治疗。研究发现，在大鼠寄生性肌瘤模型中，与对照组相比，给予雌二醇可使寄生性肌瘤植入增加，而给予芳香化酶抑制剂可显著降低肌瘤植入、类固醇激素水平、血管再生和细胞密度，给予促性腺激素释放激素类似物可显著降低血管内皮生长因子水平和微血管密度。

如何最大程度降低医源性寄生性肌瘤的发生，值得进一步关注。（1）术前应详细评估患者病情，严格把握腹腔镜子宫肌瘤旋切术的适应证和禁忌证，并与患者及家属进行充分沟通，告知其风险。（2）术中操作应遵循无瘤原则，可选择在无菌取物袋内进行肌瘤旋切。有研究指出，在无菌密闭袋内进行组织旋切与开放性旋切术相比，虽然手术时间长，但两者在术中出血量、旋切标本重量、住院时间以及围手术期并发症等方面比较，差异均无统计学意义，并且前者可以降低良、恶性肌瘤组织播散的风险。（3）如果旋切器不够锋利，更容易产生组织碎屑。原位旋切也能降低肌瘤碎屑在术中遗留于盆腹腔的可能性。（4）术中操作认真细致，从穿刺孔取出肌瘤碎屑时避免肌瘤组织附着穿刺孔。手术结束前要认真清理所有肉眼可见的旋切组织。术毕随患者体位的变化，用大量生理盐水反复、彻底冲洗盆腹腔。（5）术后加强长期随访，警惕医源性寄生性肌瘤的发生。

医源性寄生性肌瘤的发生仍较少见，但进一步的关注和研究仍是十分必要的。目前，子宫肌瘤旋切器仍是治疗有症状的子宫平滑肌瘤的重要器械，应严格掌握其适应证，术中规范使用旋切器，创新新型旋切器，以减少医源性肌瘤的发生。