例1患儿，男，4岁5月，16.5kg，因咳嗽1周余，发热4d，呼吸困难2 d入院。患儿无明显诱因下出现咳嗽、发热，体温38.4℃左右，胸部X线片示左肺下叶大叶性肺炎，CPR增高为41 mg/L，予以抗炎治疗两天后患儿咳嗽加重，出现高热，达39℃以上，并出现气急，呼吸费力等呼吸困难表现，予以吸氧，抗感染，平喘、雾化等支持治疗，患儿呼吸困难无好转，仍有高热，体温最高达40℃。

查体：口唇发绀明显，咽部充血。吸凹（+），右上肺叩诊音稍浊，双侧呼吸音粗，右上肺呼吸音较弱，双侧可闻及细湿罗音，左侧明显。胸部X线片示右上肺实变不张，左肺渗出，左侧少许纵隔积气，双侧颈根部皮下积气。胸部增强CT提示：肺炎，右上肺及左下肺部分实变不张，右侧少许胸腔积液，纵隔积气，附见气腹，腹腔积液。

例2患儿，男，2岁，14 kg，因咳嗽，气喘、发热3 d，加重2 d入院。患儿无明显诱因下出现咳嗽、喘憋，伴有发热，最高体温40℃。给予抗感染，解痉等对症支持治疗，患儿病情无好转，咳嗽较前加剧。

入院查体：口唇略发绀，咽部充血，吸凹（+），右肺叩诊音稍浊，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较弱，双肺未闻及罗音。胸片提示：右肺不张，提示右侧气胸，纵隔疝形成，左肺代偿性气肿。

病例3患儿，男，3岁2月，15.5 kg。因咳嗽，发热4d，呼吸困难1 d入院。患儿无明显诱因下出现咳嗽，发热，体温最高达40℃，给予抗感染等对症支持治疗，患儿咳嗽未好转，并出现呼吸困难。

入院查体：口唇发绀，咽部充血，吸凹（+），双侧呼吸音粗，右上肺呼吸音较弱。胸部X线片提示：右上肺实变不张，左肺渗出。麻醉前未用药。入室后常规监测ECG、BP及SpO₂，开放静脉通路，输注5%葡萄糖生理盐水。面罩吸入纯氧5L/min，SpO₂改善不明显。吸入8%七氟醚行麻醉诱导，氧流量6 L/min，保留自主呼吸，1 min后调整吸入七氟醚浓度为4%，氧流量4 L/min，手控辅助通气，SpO₂均维持在80%～88%。3 min后停止吸入七氟醚，静脉持续输注丙泊酚10mg·kg^-1·h^-1，置入Storz纤维支气管镜，采用侧孔通气。

L号侧孔通气管适用于3.0号纤维支气管镜；R号适用于3.5号以上纤维支气管镜，一端连接纤维支气管镜侧孔，一端连接麻醉机螺纹管回路。间断手控辅助通气，氧流量10L/min。手术历时10～15 min，取出条索状异物，异物柔软，放人生理盐水中后全部散开，与支气管树形状完全一致。取出异物后停止输注丙泊酚。病例2和病例3患儿术中SpO₂维持80%～85%，病例1患儿术中SpO₂逐步降低，手术5 min时降至56%，暂停手术，退出Storz纤维支气管镜至主气管，封闭活检孔，手控通气，SpO₂上升至80%后再次手术。术中3例患儿HR和BP均维持在正常范围内，术后患儿吸入空气状态下SpO₂均上升至90%以上，经鼻置入4.0或4.5号不带套囊气管导管，送ICU继续治疗。

讨论

塑性支气管炎是指支气管内产生呈支气管树状的内生性异物局部或广泛堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种疾病。塑性支气管炎病理机制复杂，临床死亡率高，国外报道病死率约50%。支气管镜检异物探取术是塑性支气管炎有效的治疗手段。与一般气道异物取出术相比，由于该病在支气管内产生大量呈支气管树状的内生性异物局部或广泛堵塞支气管，塑性支气管炎患儿的缺氧耐受性更差，麻醉风险更高。

3例患儿术前Sp02都在90%以下，术前充分的给氧、术中维持氧饱和度和尽可能提供良好的手术空间是手术成功的关键。3例患儿术前均给予充分的面罩吸氧，但SpO₂改善不明显。采用七氟醚吸入诱导，七氟醚浓度为4%，氧流量4 L/min，诱导浓度既要保留患儿的自主呼吸，又要提供一定的麻醉深度，以避免放置喉镜时血流动力学的大幅波动。

术中采用静脉输注丙泊酚维持麻醉，根据自主呼吸调整剂量，必要时手控辅助通气，术中维持SpO₂不低于80%。该麻醉方法的优点在于：（1）保留自主呼吸，一方面避免麻醉诱导过程中出现急性气道梗阻，另一方避免气管内插管，提供了良好的手术视野和空间；（2）手控辅助通气避免呼吸机控制通气时胸腔内正压对氧合和血流动力学的影响；（3）术中采用经Storz纤维支气管镜侧孔通气，既满足了手术需求，又能维持必要的氧合；（4）减少气胸以及纵隔气肿的发生概率，减轻肺损伤。

当术中出现氧饱和度较大幅度的下降时，及时将纤维支气管镜退至主气管，封闭活检孔，加大氧流量进行手控通气，是改善氧合较为有效的方法。塑性支气管炎麻醉风险极高，采用七氟醚诱导，丙泊酚维持麻醉，保留自主呼吸，必要时手控辅助通气可取得较好的麻醉效果。