病历资料

患者男，47岁，因“高血糖伴头晕乏力”入院，既往糖尿病">2型糖尿病病史1年半，在外院予以胰岛素泵降血糖，血糖平稳后出院，改为二甲双胍0.5g，bid，瑞格列奈1mg tid。有高血压病史3年，无糖尿病家族史。血压 165/118 mmHg；身高 1.82 m，体重 115 kg，BMI 34.72 kg/m²；空腹血糖 9.81 mmol/L，餐后2小时血糖 11.3 mmol/L，HbA1C 8.1 %；甘油三酯 1.46 mmol/L，HDL-C 1.29 mmol/L，LDL-C 3.88 mmol/L；尿素氮5.52 mmol/L，肌酐 88.4 μmol/L。甲状腺功能正常，同型半胱氨酸17.7μmol/l；凝血功能示纤维蛋白原4.13g/L，24h尿蛋白正常。

上腹B超：胆囊炎，胆结石，右肾囊肿；

心电图：窦缓，P-R高限，QⅢ异常；

颈动脉彩超明显异常。

入院后予以胰岛素泵强化治疗，血糖平稳后，艾塞那肽10ug/d+二甲双胍治疗。患者治疗5个月，一直有轻度恶心，厌油腻表现，尚能耐受，空腹血糖在7mmol左右，餐后2h血糖5～6mmol/l，体重下降约5kg。

核心讨论问题：

1．该患者目前空腹血糖偏高，如何进一步优化治疗方案？

2.GLP-1受体激动剂对哪些糖尿病患者效果更好？

3.利拉鲁肽与艾塞那肽有何区别？

专家在线点评概述：

1.患者中年男性，发现高血糖2年，伴有明确高血压，肥胖，115公斤，BMI将近35 kg/m²，HbA1c 8.1%，诊断T2DM没有问题。在治疗上以二甲双胍作为基础药物治疗没问题，联合艾塞那肽餐后血糖控制不错，空腹血糖偏高，减轻体重明显，但胃肠道反应一直明显。艾塞那肽是短效制剂，需要一天注射两次，可换为长效制剂利拉鲁肽，一天注射一次。利拉鲁肽的剂量为1.2mg/d，相当于艾塞那肽20ug/d的治疗效果。建议患者使用利拉鲁肽剂量在1.2mg~1.8mg/天，会有更好的效果。在对照研究中，艾塞那肽的胃肠道反应比利拉鲁肽略多，换成利拉鲁肽治疗，胃肠道反应可减轻，空腹血糖能降低，糖化血红蛋白也可以进一步优化。

2.新诊断、肥胖、通过生活方式干预和口服降糖药（如二甲双胍）治疗不能有效控制体重、改善代谢指标的2型糖尿病患者，使用GLP-1受体激动剂效果不错，且早期使用可早期获益。利拉鲁肽使用2年以上的患者，糖化血红蛋白控制、体重、血压效果均可维持。另外，国外已有研究应用利拉鲁肽治疗单纯性肥胖患者，每天用量可达3.0mg。如果该患者经济条件好，可以长期注射利拉鲁肽，体重能从115公斤降到90公斤，对患者也是一种鼓舞，同时可以明显改善血压。

3.利拉鲁肽是人GLP-1类似物，同源性高，有97%，作用时间长，一天只需注射一次；艾塞那肽是动物巨蜥唾液中提取的蛋白肽类，可以和人体内的GLP-1受体结合，同源性低，只有50%，作用时间短，一天需注射两次。很多研究显示，利拉鲁肽不管是单药还是与其他口服降糖药联合使用效果都是不错的。