纵隔副神经节瘤致异位ACTH综合征病例报告
病史资料
患者男性，42岁，因“进行性体重增加3年，反复乏力、浮肿1年”于2011年3月16日入院。患者于2008年起逐渐出现体重明显增加，当时未予重视。2010年2月无明显诱因出现反复胸闷、乏力，伴视物模糊、双下肢水肿，无伴咳嗽、胸痛、纳差症状，自行服用中药治疗后症状无好转，遂至本院心血管内科门诊，查血压升高，最高达221/139mmHg（1mmHg＝0.133kPa），空腹血糖达12.7mmol/L。转诊至内分泌科就诊。起病以来，食欲好，睡眠欠佳，体重增加25kg。既往体健，无类似家族史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77次/min，呼吸17次/min血压177/114mmHg，身高168cm，体重85kg，体重指数（BMI）30.12/m2，向心性肥胖体型，多血质貌，面色潮红，满月脸，水牛背，背部可见散在痤疮，全身色素沉着，腹部及双侧大腿内侧可见紫纹，皮肤菲薄。心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规未见明显异常；血生化：空腹血糖波动于12.7~23.9mmol/L之间，钾3.26mmol/L，钠147.8mmol/L，总蛋白55.0g/L，甘油三酯6.48mmol/L；激素水平：血生长激素0.21ng/ml（正常参考范围0~1.0下同），催乳素248.5mIU（45~375），FSH6.4IU/L（1.4~18.1），LH5.3IU/L（1.5〜9.3），睾酮1.53μg/L（2.41〜8.27）；甲状腺功能：FT415.8pmol/L（11.5~2.27），FT34.70pmol/L（3.5~6.5），TSH0.21mIU/L（0.35~5.5）。血皮质醇0：00为751.1nmol/L，8：00为1015.3nmol/L（118.6~618），16：00为923.3nmol/L（85.3~459.6）；ACTH0：00为24.2pmol/L，8：00为30pmol/L，16：00为22.0pmol/L（0-10.12）；24h尿游离皮质醇（UFC）6895nmol/24h（153.2~789.4）；隔夜小剂量地塞米松抑制试验（1mg地塞米松）：次晨8：00血ACTH18.6pmol/L，血皮质醇1114.8nmol/L，完全未抑制；标准大剂量地塞米松抑制试验（HDDST，16mg地塞米松）：8：00血皮质醇548.21nmol/L，抑制46%；血ACTH15.6pmol/L；24h尿游离皮质醇3085.1pmol/L，抑制55%。考虑血皮质醇结果易受多种因素影响，而24h尿皮质醇较稳定，故认为HDDST可以抑制。
注：A：平扫前纵膈内可见类椭圆形占位病变（箭头），大小约4.2x3.1cm，边界清楚，密度均匀，CT值约为50Hu； B：增强扫描后，CT值约为71～88Hu（箭头），呈中等强度均匀强化，周围脂肪间隙清晰
图1 胸部CT平扫与增强扫描
影像学检查:胸部平片纵隔未见异常。胸、腹部平扫与增强扫描（图1）示前纵隔占位考虑胸腺瘤可能性大；双侧肾上腺未见异常。垂体MRI平扫与增强扫描未见异常。2011年4月1日在CT引导下对胸腺纵膈肿物行穿刺活检，病理检查提示镜下瘤组织结构、细胞形态和免疫组化表达支持副神经节瘤。
治疗经过:在内分泌科血压、血糖控制稳定后，于2011年4月13日在心胸外科行纵膈肿物切除术。术中见：肿瘤位于左腔上纵隔，位于升主动脉及主动脉弓旁，大小约4.5x4.0x3.5cm3质脆，周围被脂肪组织包绕，与周围无明显粘连，胸腔及纵隔未见明显肿大淋巴结。术后病理检查（见图2）：瘤细胞短梭形,排列成巢团状，可见局部钙化免疫组化染色ACTH（+）、CgA（+）、S-100（+）。
注：A：术中切除的瘤体，大小约4.5x4.0x3.5cm3 ，质脆，周围被脂肪组织包绕；B：瘤细胞短梭形，排列成巢团形（HEx100）；C：可见局部钙化（HEx50）；D：促肾上腺皮质激素（ACTH）表达阳性（免疫组化染色x400）；E：肿瘤细胞人嗜铬蛋白A（CgA）表达阳性（免疫组化染色x400）；F：癌巢周围支持细胞S-100蛋白表达阳性（免疫组化染色x400）
图2 副神经节瘤术后标本HE染色及免疫组化病理图
术后情况：脉搏123次/min，血压115/75mmHg，血糖6.2mmol/L。术后24h尿游离皮质醇呈进行性下降：7天后为32.9nmol/24h，10天后为15.2nmol/L。2011年5月12日至6月9日患者返院复查，体重63kg，向心性肥胖，皮肤色素沉着减轻,紫纹变淡，每日监测血压正常，多次测量血钾、血糖正常；8：00血皮质醇132.2nmol/L，血ACTH 3.6pmol/L，24h尿游离皮质醇180nmol/24h。
讨论
异位ACTH综合征（ectopic ACTH syndrome，EAS）是由于垂体以外的肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质分泌过量的皮质类固醇所致，占所有库欣综合征发病的10%~20%。大部分EAS不能被HDDST抑制，但极少部分可被HDDST抑制。根据Isidori等对383例EAS病例病因的统计，支气管类癌肿瘤占＞25%，肺小细胞癌约20%，其次为胸腺肿瘤（11%）、胰腺肿瘤（ 8%）、甲状腺髓样瘤（ 6% ）、肾上腺嗜铬细胞瘤（ 5% ）；而副神经节瘤致EAS者则罕见报道，国内尚未有文献记录。
副神经节瘤是一类很少见的软组织神经内分泌肿瘤，起源于神经嵴细胞，大多数为良性，恶性发生率2.4%~14%。一般为无痛性肿块，部分能合成、分泌和储存儿茶酚胺及嗜铬蛋白颗粒，表现为交感神经兴奋，极少数副神经节瘤能产生如ACTH等肽类神经激素，而出现典型库欣综合征表现。治疗上，通过手术彻底清除副神经节瘤肿瘤组织是效的途径。
本病例患者有典型的库欣综合征症状，检查提示血ACTH、皮质醇及24h尿游离皮质醇明显增高，血尿儿茶酚胺因本院外送检验中心未开展故未查，血ACTH及皮质醇节律异常，隔夜小剂量地塞米松抑制试验未能抑制，HDDST可抑制；垂体MR未见异常，胸部扫描报告提示胸腺瘤；胸腺肿物的穿刺活检及术中病理均明确表明为副神经节瘤，因此可明确诊断为致异位ACTH综合征的纵隔副神经节瘤。术后患者随诊ACTH、皮质醇、24h尿游离皮质醇恢复正常水平血压、血糖水平亦随之下降，说明治疗有效。
经典的HDDST是皮质醇增多症病因鉴别诊断的经典方法，垂体性的库欣病可被抑制到对照组50%以下，肾上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制。而肿瘤异位分泌约90%。不被抑制,但某些EAS如支气管类癌分泌ACTH与众不同，可被大剂量地塞米松抑制。本病例提示，临床上遇到有典型的库欣综合征表现，伴明显血压升高、血糖升高、低血钾患者，即便HDDST能抑制，也应高度警惕EAS的可能，需完善胸、腹CT的 检查，以免漏诊、误诊。若有条件，双侧岩下窦血ACTH水平是鉴别库欣病与EAS的金标准。
