女性生殖系统结核的临床诊断
女性生殖系统结核是由结核杆菌入侵机体后引起的女性生殖器炎症，是全身结核的一个表现，女性生殖系统结核常继发于自身其他部位结核。近年来，由于耐多药结核菌、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈，生殖器结核发病率有上升趋势。结核病（TB）疫情在发展中国家严重流行，在发达国家明显回升，艾滋病（AIDS）是促进传播的重要因素，在非洲、亚洲等地TB／AIDS双重感染广泛流行，发病率成倍增长。美国分析了流行回潮主要原因是：（1）AIDS／HIV流行；（2）少数民族发病率高；（3）高疫区移民结核病率增高明显。由于其临床表现多样，患者往往缺乏明显的症状、体征，缺乏敏感性、特异性及准确性均高的辅助检查，误诊误治的情况屡见不鲜。杨燕生等报道临床误诊率高达65.3%，我国也是全球结核病高发地区之一，应予重视。因此，如何提高女性生殖器结核的诊断率是妇科诊治需要解决的问题。现就女性生殖器结核的诊断方法作一综述。
1.女性生殖系统结核发病年龄和病史
女性生殖系统结核多发生于20-40岁的性成熟期妇女，但近年来结核发病年龄有推迟趋势，即使绝经后妇女亦有患结核可能。结核病史对女性生殖系统结核的诊断十分重要。生殖器结核常继发于全身其他部位的结核，如肺结核、肠结核等。此外，约20%的生殖器结核患者有结核病家族史。因此，应详细询问患者有无结核接触史和自身其他器官结核史，特别是对亲属中有结核病史者更应该提高警惕。
2.女性生殖系统结核发病机制
2.1 原发性感染
原发女性系统结核极罕见，一般多为男性附睾结核的结核菌，通过性交感染女性。当女性的外阴皮肤或阴道黏膜有损伤时，如经性交则可将男方结核菌直接感染于外阴或阴道。
2.2 继发性感染
绝大多数生殖器结核为继发性感染，常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶、还可继发于骨结核或泌尿系统结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。
2.2.1 根据结核菌的代谢、生长特性，将在结核病灶中的结核菌群分为四类：
A群，早期活跃的结核菌，早期活跃病灶中大量存在于细胞外；
B群，随着病情进展生长于酸性环境中的巨噬细胞内，量较少；
C群，是在中性干酪病灶中繁殖缓慢或间隙繁殖；
D群，呈休眠状，完全不繁殖。
以上4群结核菌对抗结核药物呈现不同的反应，D群结核菌对任何药物都不起作用，只能靠机体的免疫功能加以清除，或细菌自身死亡。结核菌首先感染肺部，然后再经各种途径传播至其他器官包括生殖器官。
2.2.2 女性生殖系统结核常见传播途径：
血行传播为最主要传播途径。淋巴传播较少见，多为逆行传播，如肠结核通过淋巴管逆行传播至生殖器官。结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核与输卵管间可直接蔓延而传染，通过干酪样变而破裂与生殖器广泛粘连。临床上继发病灶往往在原发病灶消失后12个月乃至10余年被发现，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发灶多已痊愈。
3.女性生殖系统结核临床表现
3.1 女性生殖系统结核症状
多数患者缺乏明显症状，甚至无任何自觉症状，部分患者可有以下症状。
3.1.1 月经失调
为生殖器结核常见症状。早期因子宫内膜充血、溃疡，可表现为月经过多；晚期因子宫内膜遭到不同程度的破坏，可出现纤维化及瘢痕组织，表现为月经稀少甚至闭经。
3.1.2 不孕
不孕是许多患者就诊时的唯一症状。由于输卵管破坏及粘连，使管腔阻塞或由于输卵管周围粘连，输卵管虽然保持部分通畅，但丧失其运输能力，亦可导致不孕。另外，子宫内膜结核使宫腔粘连，瘢痕组织增生，也是引起不孕的重要原因。在原发性不孕中，生殖器结核常为主要原因，因此对不孕症患者，应考虑到生殖器结核的可能。
3.1.3 下腹坠痛
由于盆腔粘连或结核性输卵管卵巢脓肿，约40%-50%患者可出现不同程度的下腹坠痛，经期加重。
3.1.4 其他症状
外阴结核可因溃疡引起局部疼痛；宫颈结核可表现为白带增多，分泌物可呈血性或脓性，宫颈可有接触性出血。
3.1.5 全身症状
轻者可无明显自觉症状，仅因不孕就诊才发现患有生殖器结核；活动期结核可有发热、盗汗、全身乏力、食欲不振等症状；严重者可出现高热或全身中毒症状。
3.2 女性生殖系统结核体征
女性生殖系统结核可因病变程度、范围不同而有较大差异。较轻者可无阳性体征；病情较重者，子宫多因粘连而固定，往往发育较差，两侧附件增厚、可触及条索状或不规则包块；外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生。合并腹膜结核时，触诊腹部多有柔韧感或腹水征阳性。
4.女性生殖系统结核辅助检查
4.1 女性生殖系统结核影像学检查
4.1.1 胸部X线摄片
应常规作胸片检查，以利于发现肺部原发灶。约10%-50%患者有肺结核的表现，但有活动性肺结核者少见。必要时作胃肠系统及泌尿系统拍片，以便发现其原发灶。
4.1.2 盆腔X线摄片
如发现有盆腔孤立的钙化灶，提示曾存在盆腔淋巴结核病灶。
4.1.3 子宫输卵管碘油造影
是诊断生殖器结核常用的方法，一般与月经赶紧3-7天内进行。可显示结核的特点：
（1）子宫腔狭窄变形，边缘可呈锯齿状；
（2）输卵管管腔细小僵直，有或多处狭窄呈念珠状；
（3）造影剂进入子宫壁间质或宫旁淋巴管、血管；
（4）在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。
输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断价值较大，但有将结核杆菌或干酪样物质带到盆腔的危险，甚至形成结核病的扩散而危及生命，因此应严格掌握输卵管碘油造影的适应症。输卵管部有包块等情况时，不宜作造影术。
在造影前后，应给抗结核药物，以防病情加重。结核活动期应避免该项检查。
4.1.4 超声检查
可探及盆腔包块，界限不清，包块内反射不均质，有时可见高密度钙化反射。有结核性渗液时，可见盆腔积液或腹水征象。临床上有时易将生殖器结核误诊为卵巢肿瘤或炎性包块。
4.1.5 CT或MRI检查
可发现双侧输卵管积水，内膜增厚，盆腔内包块有分隔、肠曲或被包裹的卵巢输卵管组织，但缺乏特异性，而误导诊断结果，临床较少采用。
4.2 女性生殖系统结核组织病理学检查
是诊断生殖器结核、尤其是子宫内膜结核的可靠方法。生殖器结核以输卵管结核最常见，而输卵管结核有半数以上累及子宫内膜，因此对疑有生殖器结核的患者均应进行诊断性刮宫术。刮宫应选在经前一周至月经来潮12小时内。术前3日记术后4日应每日肌肉注射链霉素0.75g，口服异烟肼0.3g，以防止刮宫引起结核扩散。刮宫时应注意刮取双侧子宫角部的内膜，因内膜结核多来自输卵管，并将刮出物送病理检查。如切片中见到结核性病变即可确诊，但如无结核性病变而有巨细胞体系存在也不能否认无结核存在，需经3个月后再复查，如经3次内膜检查均为阴性，可认为内膜无结核存在。如患者宫腔小且组织坚硬，未能刮出内膜组织，结合病史及临床症状亦应考虑子宫内膜结核，并进行进一步检查。其他如宫颈、阴道、外阴的病灶，均应作活检以明确诊断。
4.3 女性生殖系统结核细菌学诊断
将经血或刮出的宫内膜、宫颈分泌物、宫腔分泌物、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液作结核杆菌培养，阳性率在50%左右；或在这些分泌物接种部位的周围淋巴结找到结核杆菌，则可确诊，本法要求一定的技术条件，且需时较长，不利于及时诊治。对于培养阴性者，取宫腔内容物、腹水或静脉血采用PCR或LCR（连接酶链反应）检测结核菌DNA，是一种简便、快捷、值得应用的诊断方法，敏感性高达94.7%，且结果不受抗结核治疗的影响。吕秋兰等报道的3种方法检测肺外结核病例的血清抗结核抗体，阳性率却分别为60.3%、58.7%、79.4%，具有相当的统计学意义及临床参考价值。
4.4 女性生殖系统结核腹腔镜和宫腔镜检查
腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器浆膜层、肠系膜淋巴结合直肠子宫陷凹的情况，在直视下对可疑病灶进行活检或取液作结核菌培养，可提高诊断率。但因结核可致盆腔器官的粘连，在腹腔镜检查时为避免损伤及Trocar部位结核的种植，用2mm小孔径腹腔镜较为安全，术后及时抗结核治疗预防结核种植。宫腔镜检查对子宫内膜结核的诊断有特殊意义，可见子宫内膜薄而硬，表面灰白色、高低不平，同时取组织作病检，确诊率高。
4.5 女性生殖系统结核结核菌素试验
结核菌素试验若为阴性，一般认为未曾有过结核感染；若为阳性，提示体内曾有过结核菌感染；若为强阳性，提示目前任有活动病灶，但不能明确病变部位。尽管许多因素可影响PPD试验结果而出现阴性，如急性病毒感染或疫苗注射、营养不良，其它难治性感染、老年人迟发变态反应衰退者等。但尚有少数患者能证明活动性结核，PPD试验检查可协助诊断，另外，无论OT试验结果如何，PPD接种会激发病人体内的免疫系统，对疾病（无论是肿瘤、结核）的治疗具有一定的帮助作用。
4.6 其他
血常规检查显示白细胞记数不高，分类中淋巴细胞增多；活动期血沉增快，且与结核病变活动程度呈正相关；
CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，82%的卵巢上皮性癌患者血清CA125水平高于正常值，90%以上的患者血清CA125水平的变化与病程缓解、恶化一致。但必须注意的是血清CA125为卵巢肿瘤相关抗原，不是卵巢肿瘤特异性抗原，90%以上（有报道100%）女性盆腔腹膜结核伴有血清CA125升高，因CA125而误诊为卵巢恶性肿瘤的报道很多，这可能是误诊的主要原因之一。因此血清CA125仅适用于辅助诊断，可结合多种肿瘤标记物，不宜单独作为卵巢肿瘤诊断和鉴别诊断指标。另外，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶、溶菌酶、可溶性白细胞介素2受体以及游离T3T4、干扰素、CA199、核仁组成区嗜银染色计数的检测可作为鉴别良恶性积液的辅助手段，对疑难病例可考虑使用。其中腺苷脱氨酶值升高，是关于结合很好的生化指标，并被用来作为诊断的依据。
总之，尽管女性生殖器结核易于盆腔恶性肿瘤或内异症、非特异慢性盆腔炎等病相混淆，但只要提高对本病的认识，根据患者的临床表现（腹痛、腹盆腔包块、发热、月经紊乱、不孕）及过去或现在有否肺结核病史，并作相应的辅助检查，就一定能将误诊率降到最低。对临床高度怀疑结核者，在缺乏检查条件的基层医院，亦可诊断性抗结核治疗，一个月左右有效可获临床诊断。对有盆腔包块且与肿瘤不易鉴别时，可行剖腹探查术，以便及时明确诊断。
