体外膜肺氧合辅助救治危重型新型冠状病毒肺炎患者病例报告

由严重急性呼吸道综合征冠状病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）所致的新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease2019，COVID-19）具有较强传染力和高病死率，目前尚无特效抗病毒治疗药物。危重型COVID-19患者病情进展较快，多数患者可发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respairatory distress syndrome，ARDS），为了防止机体缺氧导致器官损伤，当机械通气无法维持患者氧合时，体外膜肺氧合（ECMO）可作为挽救性治疗暂时、有效的替代心肺功能，在提供气体交换的同时允许保护性肺通气，从而改善患者氧合并使其心肺得到休息，是一种可行的辅助手段。

本研究通过介绍河南省人民医院3例危重型COVID-19患者使用ECMO辅助治疗的介入时机、模式选择、管理方法及治疗要点，探讨ECMO的治疗过程、交流经验，有助于充分发挥ECMO技术在COVID-19疫情中的作用，同时为COVID-19的治疗方法提供更多选择。

1.病例简介

1.1　病例1　

患者，男，43岁，既往有支气管哮喘病史，因“胸闷10余天”而于2020-01-24就诊于平顶山市传染病医院，行咽拭子反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测显示核酸阳性，确诊为COVID-19，而后根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》进行常规治疗；入院第10天，患者静息动脉血氧饱和度（SaO2）下降至88%，给予高流量面罩吸氧但效果欠佳；入院第12天，患者SaO2持续下降，进一步诊断为危重型COVID-19。

2月16日，转入河南省人民医院。患者收入河南省人民医院时，SaO2为38%，氧合指数（OI）为91mmHg（1mmHg=0.133kPa），遂给予气管插管连接呼吸机辅助通气治疗，其中呼吸机模式设置为P-A/C模式：呼气末正压通气（PEEP）为10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），压力控制（PC）为15cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）为100%，呼吸频率为15次/min。

经床旁超声心动图检查示右心增大（右心房内径为40mm×70mm），右房室瓣重度反流，中重度肺动脉高压，考虑急性肺栓塞伴循环衰竭，故给予大剂量去甲肾上腺素，并于患者入院第2天给予静脉-动脉（V-A）ECMO辅助治疗，之后患者OI及肺顺应性明显改善；入院第8天，下调患者ECMO血流量至1L/min，而后复查其床旁超声心动图示右心缩小（右心房内径为35mm×48mm），肺动脉收缩压（PASP）为46mmHg，左心室射血分数（LVEF）为61%；下调ECMO血流量5h后，患者血压稳定，但SaO2下降、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高，仍需ECMO，故更换为静脉-静脉（V-V）ECMO模式；经V-VECMO模式治疗14d后，患者肺部实变、渗出情况仍较严重，但呼吸功能明显改善；关闭ECMO气源后，患者生命体征平稳，故撤机并调整呼吸机模式为压力支持通气（PSV），充分评估患者安全后于入院第27天拔除气管插管，改为高流量氧疗；入院第46天，复查患者肺功能、肝肾功能、电解质等正常，出院。

1.2　病例2　

患者，男，58岁，既往有冠心病、高血压病史，因“发热10余天”而于2020-01-23就诊于淮阳县人民医院，行RT-PCR检测显示SARS-CoV-2核酸阳性，经胸部CT检查示双肺散在斑片状及片絮状高密度影，确诊为COVID-19，并给予常规治疗，后因“胸闷持续不能缓解”于2月5日转入河南省人民医院，入院诊断为COVID-19（危重型）合并Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后，立即给予面罩吸氧，氧流量为10L/min，此时患者脉搏血氧饱和度（SpO2）为71%，动脉血氧分压（PaO2）为43mmHg。入院第5天，患者突发呼吸困难，故行气管插管并联合呼吸机辅助通气，呼吸机模式设置为P-A/C模式：PC为8cmH2O，PEEP为12cmH2O，FiO2为100%，而后患者SpO2升高至88%~92%，但OI低（60.8mmHg）；持续治疗7h后患者OI仍较低，达到了《危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议》中危重型COVID-19患者的上机标准，因患者心功能尚可，且血流动力学稳定，故采用V-VECMO治疗。

治疗15d后，患者OI明显改善，但肺部透亮度变差，故调整ECMO血流量为3.5~4.0L/min，转速为3265~3500r/min，气流量为5.0~7.5L/min，供氧浓度为100%，而后患者PaO2升高至80~100mmHg，内环境稳定，且处于镇静状态，但呼之可应，另辅以输血、抗感染、连续肾脏替代疗法（CRRT）、镇静镇痛、营养支持等治疗，动态监测其生命体征。患者于入院第35天顺利撤机并持续给予常规治疗，于入院第52天治愈出院。

1.3　病例3　

患者，男，58岁，既往有冠心病病史，因“咳嗽10余天”而于2020-02-02就诊于安阳市第五人民医院，行咽拭子RT-PCR检测显示COVID-19核酸阳性，诊断为COVID-19，并给予常规治疗。

2月17日，患者因“胸闷、气喘持续性加重”而转入河南省人民医院治疗，入院诊断为COVID-19（危重型）合并Ⅰ型呼吸衰竭，立即给予面罩吸氧，氧流量为9L/min，而后患者SpO2升高至80%，PaO2为45mmHg。入院第6天，患者SpO2降低，高流量吸氧已无法维持正常的SpO2，故行气管插管联合呼吸机辅助通气，呼吸机模式设置为P-A/C模式：PC为8cmH2O，PEEP为12cmH2O，FiO2为100%，而后患者SpO2升高至80%~90%，OI为70mmHg，且持续治疗7h后患者血压下降，经血管活性药物（包括多巴胺、去甲肾上腺素）治疗效果欠佳，达到了V-A-VECMO上机标准。

根据患者需求，将两台ECMO进行改装：两台ECMO共用右股静脉，右股静脉-右颈内静脉V-VECMO使用成年人膜肺：血流量3.0~3.7L/min，转速3565~3780r/min，气流量7.5L/min，供氧浓度100%；右股静脉-右股动脉V-AECMO使用儿童膜肺：血流量0.9~1.2L/min，转速2500~2565r/min，气流量2L/min，供氧浓度100%。