讨论

妊娠合并附件肿物发生率约４．１％，多为黄体囊肿或功能性囊肿，孕１６周前多可自行消失，手术患者的病理类型以成熟性畸胎瘤最多见，约５０％左右，其次为黏液性、黄体囊肿［４－５］。孕期卵巢囊肿如果持续到孕中期且大于１０ｃｍ、有症状的或影像学发现怀疑恶性肿瘤应手术治疗［６］，本文的所有患者均符合以上手术指征。手术的目的在于排除恶性病变，防止孕期发生蒂扭转或破裂而引起急腹症。建议在妊娠１４～１８周进行手术较安全，此时子宫敏感性低，流产率低；子宫大小适中，可选择经脐切口，减少瘢痕形成；附件随子宫增大而上升，易于将肿物牵出体外操作，缩短手术时间。单孔腹腔镜手术可减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复，经脐单孔腹腔镜手术技术将手术切口隐藏于人类先天残留的自然瘢痕，具有突出的美容优势［１］。任月芳等［７］的病例对照研究显示妊娠期卵巢囊肿经单孔免气腹腹腔镜手术与传统开腹手术对比疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短且腹壁切口更小。文献报道对于妇科附件手术，单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术相比两组在手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后各时间点ＶＡＳ评分、住院时间等均无显著差异［８－９］。本文的１２例患者术后２４ｈ内均已肛门排气，术后２４ｈ疼痛ＶＡＳ评分平均（２．１７±０．７２）分，不再需要止痛药物。目前关于经单孔腹腔镜妊娠期附件手术更多的是个案报道［１０］及文献复习，台湾Ｔｓａｉ等［１１］人２０１３年报道了早孕期卵巢囊肿合并蒂扭转成功经单孔腹腔镜行完整囊肿剥除的个案，认为单孔腹腔镜手术对于孕期附件手术具有可行性。２０１９年陈敏等［１２］报道了８例单孔腹腔镜辅助下妊娠合并卵巢囊肿体外剥除术，均无并发症发生且均足月分娩，切口美观。本文的１２例患者术后伤口愈合良好，疤痕不明显，除了１例有纵隔子宫合并症的患者，其余１１例均在术后３～４ｄ出院。孕期手术在解决母体问题的同时要顾及胎儿的安全，尽量缩短手术时间是手术的原则之一。朱诚程等［１３］报道了４例中孕期免气单孔腹腔镜下直径６～１０ｃｍ卵巢肿瘤剥除术，认为中孕期单孔腹腔镜安全可行。传统的腔镜在孕期手术已经广泛应用，气管插管全麻对孕期也是安全的。本文的１２例手术均在全麻下顺利进行，所有病例均是直径≥１０ｃｍ的巨大卵巢肿瘤；其中有５例病理为畸胎瘤，３例囊腺瘤，２例黄体囊肿，１例交界性肿瘤、１例低度恶性肿瘤。主刀医生均是腔镜手术经验丰富的医生，根据囊肿的性质，可采用镜下穿刺吸囊液后体外剥除缝合［１４］、蒂部套扎后置入袋内切除取出以及镜下剥除后置入取物袋内取出，对于早孕患者经脐部伤口牵出肿物困难则行腔镜下缝合，肿物易于牵出则体外缝合后放回腹腔。腹部切口为开放术口，取标本快捷，对实性成分较多的畸胎瘤更具有优势，大大缩短了取瘤时间并减少了囊内物溢出的可能，遵循了无瘤原则。根据肿物的性质、是否扭转坏死，采用多种术式灵活应对，从而使得单孔腹腔镜治疗孕期巨大肿物成为可能，也进一步拓展了单孔腹腔镜的手术适应症［１］。临床上局麻单孔腹腔镜手术用于输卵管绝育也有可观数据的观察结果［１５］，也是对单孔腹腔镜手术适应症的延伸。对于有剖宫产史的患者如果采用开腹手术，短期内再次剖宫产对孕妇的创伤较大；传统多孔腔镜手术在穿刺气腹针及Ｔｒｏｃａｒ时有可能伤及增大的子宫。采用单孔手术创伤小、恢复快，对孕期附件手术是个好的选择。目前临床上报道的妊娠期卵巢肿瘤手术多为早孕和中孕病例［３］，本文１２例患者４例为早期妊娠，７例中期妊娠，１例晚期妊娠，均为巨大卵巢肿瘤，肿物直径１０～２０ｃｍ，其中１例孕２９周患者宫底已平脐，采用了剑突下纵切口顺利进行了单孔腹腔镜手术。单孔腹腔镜采用开放手术切口，直视下置入简易Ｐｏｒｔ再建立气腹，不易伤及子宫，有效克服了传统腔镜的弊端。目前市场上一体成型的一次性腹壁Ｐｏｒｔ价格在４０００～８０００元之间［１６］，临床上自制Ｐｏｒｔ可满足Ⅱ～Ⅲ级手术中等难度单腹腔镜手术的需要，自制Ｐｏｒｔ的成本主要在于切口扩张器，约３００元，这大大降低了患者的支出，增加了单孔腹腔镜手术的临床可操作性。

总之，全麻下单孔腹腔镜技术在妊娠合并巨大卵巢肿瘤的治疗中，能够缩短术中气腹时间，且术后母胎不良结局发生率低，术后腹部切口疼痛减轻，减少麻醉药物使用量，建立气腹及Ｔｒｏｃａｒ置入更安全，自制简易Ｐｏｒｔ不增加患者支出，且有脐部瘢痕隐藏、美观等优势。综上所述，单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤安全、可行，具有良好的应用前景。

参考文献略。