3.2手术治疗要点

3.2.1功能区皮质的保护：本组7例出现中央沟周围功能区皮质受累情况，由于二次手术时皮质静脉黏连严重，因此全切肿瘤的难度明显增大。通过神经导航血管融合成像，可以动态准确地判断中央回、中央沟静脉和增强硬脑膜的位置以及三者间关系，如仅为向后或向前方推挤，应在不影响肿瘤切除的情况下，尽量将其隐藏在骨窗缘下，骨窗向前或向后延伸，可避免在切开硬脑膜时局部组织外突所致的损伤。在分离肿瘤与功能区皮质黏连时，一定要在神经电生理N20电位监测下进行，要特别注意对中央沟静脉及附近的上吻合静脉、内侧静脉间腔的保护，可在显微镜下沿静脉两侧剪开蛛网膜，仔细游离该静脉，棉片保护，避免电凝直接损伤静脉血管，减少功能区皮质静脉回流障碍的发生。

3.2.2矢状窦的处理：复发肿瘤与窦壁紧密黏连不易分离，窦壁多有瘤化，术中先平行窦壁切断肿瘤，切除矢状窦外肿瘤。本组6例侵犯矢状窦腔和矢状窦壁，术前神经导航血管融合成像提示5例矢状窦未完全闭塞，术中获得证实。对肿瘤进行减荷处理后，术者继续一边切除窦腔内肿瘤，一边连续缝合矢状窦壁，球形止血纱布压迫填塞止血；为保护被肿瘤明显侵犯并严重黏连的引流静脉，6例病人中，SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除2例。

3.3辅助放疗的作用

虽然关于高级别脑膜瘤复发和预后的研究结果之间尚未趋同，但是大多数学者认为肿瘤侵袭性类型、瘤周水肿程度和肿瘤大小等因素可能影响病人复发，手术切除程度是影响恶性脑膜瘤复发的独立因素，然而放疗在高级别脑膜瘤疗效中的作用尚未明确。DURAND等认为放疗不能改善高级别脑膜瘤术后生存率。

STESSIN等总结244例术后辅以放射治疗的WHOⅡ和Ⅲ级脑膜瘤病例，分层分析结果未提示术后放疗的作用；而ADEBERG等推崇放疗对恶性脑膜瘤的治疗作用，推荐放疗应该在手术后尽快实施。陈福业等分析74例非典型脑膜瘤生存结果，发现术后放疗与未放疗病人的PFS和OS不存在显著性差异，认为放疗未能使全部非典型脑膜瘤病人受益，但是指出：首发症状为偏瘫、继发肿瘤、颅骨侵袭、Ki-67≥10%为非典型脑膜瘤复发的高危因素，推荐在尽可能手术全切除的基础上再进行放射治疗。

本组6例第1次术后行单纯普通放疗，1例行单纯普通放疗加1次伽玛刀治疗，2例行普通放疗加适形放疗。鉴于本组病例较少，且所有病例第1次手术并未达到SimpsonⅠ级切除，因此，放疗类型与放射剂量对高级别脑膜瘤的治疗作用，需要进一步探讨。总之，位于矢状窦旁的高级别脑膜瘤具有高侵袭性，加上肿瘤部位的特殊性导致手术全切困难，更容易复发，治疗难度大。单纯手术切除病灶对于恶性脑膜瘤是不够的，但手术全切病灶加术后放疗也难以完全避免肿瘤复发，需要扩大样本量，以证实手术全切加放疗方案的肯定疗效。