听神经瘤是常见的颅内肿瘤之一，随着显微外科技术的发展和电生理监测技术的广泛应用，听神经瘤手术死亡率已不足0.5%，但术后面瘫严重影响患者生活质量。一项Meta分析表明大型听神经瘤术后面神经解剖保留率为88.8%，功能优良率仅62.9%。因此功能保留逐渐成为治疗的首要目标，在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的挤压、推挤后形态及位置发生改变，面神经保留率不高，本研究拟采用全程监测，即术前面神经磁共振弥散张量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技术，明确面神经与肿瘤相对位置，在术中电生理监测确定并加以验证，探讨该方法对面神经术中定位和功能保护的意义。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2016年1月-2017年2月于南昌大学附属赣州医院就诊的听神经瘤11例患者。其中，男性4例，女性7例；年龄38～68岁，平均（44.5±8.4）岁；病程2个月～20年。所有患者均有听力下降，其中听力丧失2例，4例术前面瘫明显。术前行头颅MRI平扫及增强扫描，运用DTI技术进行面神经成像检查。采用德国Siemens公司的3.0T磁共振机采集信号，参数为：重复时间6500ms，恢复时间95ms，矩阵128×128，成像时可见范围230mm×230mm，层距1mm，层厚1.5mm，层间距0，层数90。部分各向异性分数为0.1，将薄层扫描图像信息进行3D重建，并将DTI信号叠加于3D模型中，进行面神经追踪，以内耳门或面神经出脑干区为种子点，选择走行于内耳门和面神经出脑干区之间的纤维束，并排除跨越中线，连接脑干与小脑或穿行于脑干内的干扰信号。肿瘤直径为2.1～5.0 cm，患者手术前后面神经功能评估采用House-Brackmann分级。

1.2手术方法

本研究患者均采用枕下乙状窦后入路。选择乳突后直切口，长约6 cm，骨窗大小约2 cm×3 cm。暴露横窦与乙状窦交汇及乙状窦后缘。切开硬脑膜后先释放脑桥小脑池或延髓小脑池内脑脊液，使脑组织充分塌陷。沿小脑半球外侧达小脑脑桥角区，暴露肿瘤后，先电生理监测主动电刺激（0.1mA）肿瘤背侧，查看肿瘤背侧是否存在面神经，没有面神经则先切开背侧行囊内减压，视具体磨钻磨除内听道后壁，手术过程中密切观察动态肌电图，口、眼轮匝肌出现电活动时及时反馈给手术医师，注意保护面神经，直至肌电图正常。

无法辨别的组织是否为面神经时，需以电刺激确认，先以小电流0.1mA开始，并逐渐增大至0.5mA，依据面肌肌电图勾画出面神经纤维的走行方向，然后与术前DTI对比，肿瘤切除在蛛网膜界面内，全程行面神经肌电监测，避免面神经损伤。

1.3监测方法

使用美国尼高力仪器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的监护仪，监测患者的面神经自由肌电和间断刺激器电流诱发肌电。记录电极（针型电极）分别刺入双侧眼轮匝肌和口轮匝肌，正负电极相距约1 cm，以贴膜固定电生理监测系统。手术过程中对疑为神经的组织以恒压单极刺激探头刺激，刺激量由小到大，由远及近准确定位，监测术中持续自发面神经自由肌电图，准确向术者反馈各神经信息。肌电图的分析时间100ms，灵敏度35μV，滤波20～1500Hz。

1.4麻醉方法

全部采用静脉加吸入复合麻醉，肌松药物从切开硬膜后就停止用药。

1.5术后评估

①术后第1天复查MRI平扫及增强扫描，了解肿瘤的切除程度。②面神经功能评定：对所有患者均进行术前、术后2周和6～12个月复诊时面神经功能评定，按House-Brackmann标准评分：Ⅰ级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍；Ⅲ级为中度功能障碍；Ⅳ级为重度功能障碍；V级为严重功能障碍；Ⅵ级为完全麻痹。

2.结果

2.1患者DTI结果

患者听神经瘤面神经可DTI成像技术显示，面神经均位于肿瘤腹侧（见图1）。7例位于肿瘤中部1/3，2例位于肿瘤下部1/3，2例位于肿瘤上部1/3，术前定位结果与术中所见吻合率为100%。

图1 面神经DTI图像。A：横断位；B：冠状位。白色箭头示面神经位置